La Parte D del programa Medicare cubre medicamentos recetados minoristas para beneficiarios de Medicare a través de una variedad de programas de seguro de medicamentos independientes.
Más de 40 millones de estadounidenses se han beneficiado de Medicare Parte D en su primera década, y los costos han sido más bajos de lo esperado. Sin embargo, las tendencias recientes han reavivado los esfuerzos para utilizar el poder adquisitivo de Medicare de manera más directa para regular los precios de los medicamentos recetados.
Fondo
En 1965, se estableció el programa Medicare para ofrecer cobertura de salud subsidiada para personas mayores y discapacitadas. La Parte A del programa cubría inicialmente las estadías en el hospital para pacientes internados, mientras que la Parte B del programa cubría las visitas al consultorio del médico para pacientes ambulatorios, con Medicare cubriendo el costo de cualquier medicamento recetado. El programa, por otro lado, no cubría los medicamentos recetados minoristas comprados por los consumidores en las farmacias, que es, con mucho, el mayor volumen de uso de medicamentos recetados en ese momento y en la actualidad.
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La Ley de Modernización de Medicare de 2003 estableció el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D para personas mayores. El 1 de enero de 2006 entró en vigencia el beneficio. El programa Parte D ahora cubre a más de 42 millones de personas, y cada año se cubren casi $90 mil millones en costos de medicamentos recetados. La Parte D es el programa gubernamental más grande que cubre el costo de los medicamentos recetados.
La Parte Dis es muy apreciada por los beneficiarios de Medicare y, hasta el momento, sus gastos son inferiores a los previstos. El gasto de la Parte D, por otro lado, se ha expandido recientemente más rápido que el resto de Medicare, y los fideicomisarios de Medicare estiman que ese patrón continuará durante los próximos diez años. La estructura de beneficios única de la Parte D también podría poner a los participantes en riesgo de incurrir en grandes gastos.
Parte D: Lo que necesita saber
Varios elementos diferencian el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare de los tipos de cobertura de medicamentos recetados públicos y comerciales anteriores.
Seguro de Medicamentos Independiente
La Parte D usa un modelo de seguro, pero uno que está diseñado específicamente para pagar los gastos de medicamentos recetados. La mayoría de los planes de seguro de salud en el sector privado y el programa Medicare Advantage (MA) generalmente cubren la gama completa de gastos médicos, incluidas hospitalizaciones, visitas al médico y recetas. Hay planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage (MA-PD) que funcionan como planes comerciales. pólizas de seguro que cubren toda la gama de gastos médicos, así como los beneficios independientes de la Parte D.
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Como resultado, los planes independientes de la Parte D tienen algunas ventajas distintas. Existe una correlación directa entre la cantidad de gasto en medicamentos recetados en un grupo demográfico determinado y el costo de la cobertura de la Parte D independiente. Los planes independientes de la Parte D no están expuestos al aumento de los gastos de atención médica fuera del sector minorista de medicamentos, ni se benefician de ningún ahorro potencial compensatorio si un mayor uso de medicamentos reduce otros gastos, como la hospitalización.
Diseño de beneficios/El «agujero de la rosquilla»
El enfoque exclusivo de medicamentos de la Parte D es único, pero se basa en muchos de los mismos mecanismos que utilizan las aseguradoras comerciales para ejecutar sus planes. Se cobra una cuota mensual a quienes se unen. En la mayoría de los casos, hay un deducible, después del cual los miembros pagan una parte de los costos de los medicamentos recetados y el plan cubre el resto. La mayoría de los planes emplean formularios, que casi siempre tienen niveles que dividen los costos compartidos entre los medicamentos preferidos y los menos preferidos.
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El plan está diseñado para pagar el otro 75% de los costos de recetas, y el beneficiario paga el 25% de la factura. Muchas pólizas de seguro brindan características de «cobertura catastrófica» que protegen a los beneficiarios que enfrentan costos médicos sustanciales (más de $4,950 en 2017). Las recetas están cubiertas al 5 por ciento del costo durante la fase catastrófica del beneficio.
Solía haber un «período sin cobertura» en el programa, un espacio entre la cobertura de seguro de referencia y el punto en el que se activaba la cobertura catastrófica. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, se esperaba que las empresas que fabrican productos farmacéuticos de marca proporcionaran un 50% de descuento en medicamentos comprados durante esa fase del beneficio, y el gobierno federal cubriría una porción adicional del costo. Hay una implementación gradual del costo compartido federal, y la fórmula básica de un 25 por ciento/75 por ciento de participación en los costos se aplicará a la cobertura catastrófica a partir de 2020.
Negociación de precios y no interferencia
Se supone que las compañías de seguros privadas que ofrecen cobertura de medicamentos tienen el incentivo de negociar el precio más bajo posible de los medicamentos para atraer afiliados y maximizar las ganancias. El poder de un plan está limitado por el número de personas a las que puede influir. Aunque ciertas grandes compañías de seguros tienen presencia nacional de la Parte D, ninguna compañía representa más del 21% de los beneficiarios de la Parte D.
Es ilegal que el programa Medicare «interfiera» en las negociaciones de precios entre las compañías de seguros y las compañías farmacéuticas. Debido a esto, no se puede agrupar a toda la población de Medicare para aumentar su poder de negociación.
Subsidios para personas de bajos ingresos
Las personas que califican tanto para Medicaid como para Medicare ahora pueden obtener su cobertura de medicamentos recetados a través de la Parte D de Medicare, que reemplazó a Medicaid como la fuente principal de cobertura de medicamentos para «dobles elegibles» (aquellos que califican para ambos programas). Debido a los subsidios de escala móvil basados en los ingresos, los copagos de la Parte D están restringidos para los usuarios de Medicare con bajos ingresos. Los subsidios también tienen un impacto significativo en la sensibilidad al precio de estos beneficiarios a la hora de seleccionar medicamentos.
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Los fabricantes ya no tienen que pagar los reembolsos de Medicaid por las recetas de personas con doble elegibilidad que fueron transferidas a la Parte D de Medicare como resultado del cambio de Medicaid a Medicare. En ese momento, los dobles elegibles representaban una parte significativa de las ventas de algunos medicamentos (como los antipsicóticos), y los reembolsos de Medicaid significaron mayores ganancias para esos productos.
Supervisión del formulario
Para mantener bajos los precios, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) supervisan la Parte D para asegurarse de que las aseguradoras de medicamentos no se inscriban exclusivamente para personas sanas. Hay seis «grupos protegidos», que incluyen cáncer, SIDA, depresión, esquizofrenia, trasplantes y epilepsia, que los CMS exigen que los planes de la Parte D cubran al menos dos medicamentos diferentes en cada clase terapéutica.
Preguntas clave sobre el precio de los medicamentos
Quedan algunas incertidumbres con respecto a cómo podría ajustarse el programa de la Parte D para reducir los costos de los medicamentos o reducir los gastos de los beneficiarios.
El impacto de los medicamentos de alto precio
Para salvaguardar los planes de pérdidas severas causadas por afiliados atípicos, la Parte D contiene un subsidio pagado por el gobierno. El resultado es que los planes solo están expuestos al 15 por ciento del costo de los productos farmacéuticos por encima del límite catastrófico, el beneficiario paga el 5 por ciento y el subsidio federal (conocido como reaseguro) paga el 80 por ciento restante.
El límite catastrófico actual es de $4950 por beneficiario, lo que equivale a un total de alrededor de $7500 en gastos de recetas. El elemento de reaseguro de la Parte D ha crecido a la tasa más rápida del programa desde que muchos medicamentos recetados ahora cuestan sustancialmente más de $7,500 al año.
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Si bien los beneficiarios solo pagan el 5 % de los gastos durante la fase catastrófica del programa, no existe un tope anual de desembolso personal, lo que significa que los miembros con costos de prescripción altos pueden enfrentar costos individuales extremadamente altos. Se están proponiendo cambios en el diseño de los beneficios catastróficos para aumentar la exposición de los planes al costo de los medicamentos de alto precio, lo que los lleva a negociar de manera más agresiva para obtener ahorros.
Planes de Gestión de Formularios
Se estimó un ahorro de costos de $720 millones durante cinco años cuando CMS sugirió modificar la regulación de seis clases protegidas en 2014. Sin embargo, en respuesta a las críticas, CMS retiró la propuesta, principalmente de las organizaciones de pacientes, que estaban preocupadas de que los planes de seguro rechazarían pagar por medicamentos adecuados en lugar del impacto del aumento de los precios.
El uso correcto de los reembolsos
La brecha entre los costos de lista (o minoristas) y los precios netos después de los reembolsos del fabricante a los clientes es una fuente de preocupación para algunos participantes en el mercado de medicamentos de la Parte D de Medicare, al igual que en otros mercados. . Los niveles de costos compartidos a menudo se basan en un precio de lista que no incluye descuentos y reembolsos negociados con el plan, dicen los fabricantes. En la oferta de la Parte D de la compañía de seguros, estos ahorros se controlan y contabilizan cuidadosamente, pero a menudo se aplican para reducir la prima mensual, no el monto que pagan los beneficiarios individuales en el punto de venta. Cuando aprueba ofertas individuales, CMS puede alentar una variedad de solicitudes de reembolso. Reducir el costo de un medicamento para quienes lo necesitan o reducir las tarifas para todos los que compran cobertura de seguro es el objetivo de los reembolsos.
Reembolsos al nivel de Medicaid
En 2006, la población con doble elegibilidad se transfirió a la Parte D de Medicare, lo que tuvo un impacto significativo en los productores. Al observar 200 de los medicamentos más vendidos en 2012, el Inspector General del HHS descubrió que los reembolsos de la Parte D en promedio eran del 15 %, mientras que los reembolsos de Medicaid eran del 47 %. Hay una gran diferencia entre los reembolsos de Medicaid y los reembolsos privados, ya que los reembolsos de Medicaid se basan en la inflación, mientras que los reembolsos privados se basan en los precios de lista actuales. Según nuestros hallazgos, los consumidores de la Parte D que reciben subsidios por bajos ingresos, incluidos aquellos que tienen doble elegibilidad, deberían estar sujetos a un reembolso al nivel de Medicaid. La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) estima que este plan le ahorrará al gobierno federal $145 mil millones en diez años.
¿Medicare debe negociar los precios?
La cláusula de «no interferencia» de la Parte D ha sido durante mucho tiempo parte de la demanda de negociación de precios de medicamentos de Medicare. Las negociaciones del gobierno, dijo la CBO, no ahorrarían dinero para el programa. Parte de la razón de esto es que Medicare no puede eliminar los medicamentos del programa de la Parte D por completo si un fabricante se niega a negociar un precio con él. Debido a su capacidad para eliminar medicamentos de sus formularios cuando hay numerosas entradas en una clase determinada, los planes privados, según la CBO, ya tienen bastante éxito en impulsar concesiones de precios. No hay forma de evitarlo: la CBO admite que el gobierno federal aún puede presionar a los fabricantes para que reduzcan los costos según sea necesario, incluso con el lenguaje de no interferencia vigente.
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Los procedimientos de negociación de precios propuestos, incluidas las evaluaciones de rentabilidad de terceros, han sido desarrollados por grupos de desarrollo de políticas en los últimos meses, incluido un proceso de arbitraje vinculante. Nadie sabe si esas sugerencias resultarían en algún ahorro.
