Medicare Advantage, o Parte C, es un programa de seguro de salud. Se financia con dos fuentes diferentes.
Las primas mensuales de los beneficiarios proporcionan parte del financiamiento. Sin embargo, la fuente principal es una agencia federal llamada Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que administra el programa Medicare.
Las compañías de seguros privadas administran los planes Advantage. Medicare les paga una cantidad mensual fija por los costos de atención médica esperados de cada beneficiario.
Aquí hay una descripción general de la financiación y los factores que determinan cuánto envía Medicare a los planes Advantage. A continuación, analizamos las fuentes de financiación de todos los programas de Medicare y la proporción del gasto total de Medicare que se destina a los planes Advantage.
Descripción general de la financiación
Los planes Advantage pagan los servicios que, de otro modo, estarían cubiertos por las Partes A y B de Medicare. También pagan algunos servicios adicionales, según el plan Advantage específico.
La Parte A de Medicare cubre la atención en instituciones como hospitales, con la excepción de los hospicios. La Parte B de Medicare cubre los servicios ambulatorios, como las visitas al médico.
Los planes Advantage también pueden cubrir medicamentos recetados y beneficios complementarios, como atención dental y de la vista.
Algunos fondos para los planes Advantage provienen de las primas mensuales de los afiliados. Sin embargo, la mayor parte de la financiación proviene de Medicare.
Cada mes, Medicare paga a los planes Advantage una cantidad que cubre los costos de la Parte A y la Parte B de los beneficiarios. Si un plan también ofrece cobertura de medicamentos recetados, Medicare proporciona un pago por separado.
El monto de los pagos mensuales depende de dos factores principales:
- las prácticas de atención médica en el condado donde vive cada beneficiario, lo que influye en un procedimiento llamado proceso de licitación
- la salud de cada beneficiario, que rige cómo Medicare sube o baja las tarifas, en un sistema conocido como ajuste de riesgo
‘Proceso de licitación
El proceso de licitación del plan Advantage consta de dos pasos.
Primero, cada plan presenta una oferta a Medicare, con base en el costo estimado de los beneficios de la Parte A y la Parte B por persona.
Luego, Medicare compara el monto de la oferta con el punto de referencia. El punto de referencia es un porcentaje de los costos del gasto promedio de Medicare por individuo.
Cada condado de los Estados Unidos tiene su propio punto de referencia. Refleja los patrones de práctica de los proveedores de atención médica residentes que facturan a Medicare. Los patrones de práctica difieren entre los condados, por lo que sus puntos de referencia también difieren.
Cuando la oferta del plan es mayor que el punto de referencia, la persona inscrita en el plan Advantage paga la diferencia entre las dos cantidades. Este pago es una prima mensual. Una persona paga esto además de la prima de la Parte B de Medicare.
Si la oferta es más baja que el punto de referencia, el plan obtiene un reembolso de Medicare que es un porcentaje de la diferencia entre la oferta y el punto de referencia.
Los planes que reciben reembolsos deben usar una parte de los reembolsos para financiar beneficios complementarios o para reducir las primas.
Tasa base y tasa de ajuste de riesgo
Medicare Advantage utiliza la oferta y el punto de referencia para determinar la tarifa base.
Cuando la oferta es inferior al índice de referencia, la oferta se convierte en la tarifa base. Por el contrario, cuando la oferta es mayor o igual que el índice de referencia, el índice de referencia se convierte en la tasa base.
Después de establecer la tarifa base, Medicare utiliza el ajuste de riesgo para cambiar la tarifa y reflejar los costos anticipados de atención médica de una persona inscrita en un plan.
Por ejemplo, si alguien tiene un puntaje de riesgo de 1.0, significa que sus costos esperados son iguales a los de una persona con una salud promedio.
Una puntuación de riesgo de 0,5 indica que los costos esperados son la mitad de los de una persona promedio, mientras que una puntuación de riesgo de 2,0 indica que los costos esperados son el doble de los de una persona promedio.
Fuentes de financiación de Medicare
Dos fondos fiduciarios del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos proporcionan el dinero para los pagos de Medicare. Los fondos son el Fondo Fiduciario del Seguro Hospitalario y el Fondo Fiduciario del Seguro Médico Suplementario.
El Fondo fiduciario del seguro hospitalario paga la atención hospitalaria para pacientes internados, la atención médica domiciliaria y la atención en un centro de enfermería especializada, tipos cubiertos por la Parte A. Las fuentes de este fideicomiso incluyen:
- impuestos sobre la nómina de empleados y empleadores
- Primas de la Parte A de personas que no califican para la Parte A sin prima
- impuestos sobre la renta de los beneficios de la seguridad social
- intereses obtenidos de las inversiones de fondos fiduciarios
El Fondo Fiduciario del Seguro Médico Suplementario paga los costos de la Parte B, como las visitas al médico, junto con los costos de los medicamentos recetados. El dinero proviene de:
- primas de las partes B y D de Medicare
- fondos autorizados por el Congreso
- intereses obtenidos de las inversiones de fondos fiduciarios
Porcentaje de gastos de Medicare en planes Advantage
En 2019, los pagos de Medicare a los planes Advantage para financiar los beneficios de la Parte A y la Parte B fueron de $250 mil millones, según Kaiser Family Foundation. Esto representa el 33% del gasto total de Medicare.
En promedio, en todo el país, el 34 % de las personas con Medicare optaron por inscribirse en los planes Advantage durante 2019. El porcentaje de residentes que tienen estos planes varía ampliamente según el estado, desde el 1 % en Alaska hasta el 43 % en Minnesota y Florida.
Si hay un aumento a nivel nacional de personas que eligen Medicare Advantage en lugar de las partes A y B originales de Medicare, el porcentaje del gasto total de Medicare en los planes también puede aumentar.
Resumen
Medicare Advantage está financiado por dos fuentes principales.
Los planes reciben algunos fondos a través de las primas mensuales del plan, pero la mayor parte del dinero proviene de Medicare. Las compañías de seguros privadas que ofrecen los planes reciben un pago cada mes de Medicare. Esto cubre los costos de las partes A y B de Medicare para cada beneficiario.
El monto de los pagos de Medicare depende en parte de los costos anticipados de atención médica en el condado donde vive cada beneficiario.
Otro factor que influye en la contribución de Medicare son los costos de atención médica esperados de los beneficiarios, según sus registros médicos.
Los fondos de Medicare provienen de una variedad de fuentes, como impuestos y fondos autorizados por el Congreso. Los pagos de Medicare a los planes Advantage representan un tercio del gasto total de Medicare.
