Comprender la cobertura de Medicare puede ser complicado y una de las preguntas más frecuentes que recibimos en Grupo de seguros de asesores de Medicare LLC es «¿Medicare cubre medicamentos compuestos?» Bueno la respuesta es… ¡Eso depende! Analicémoslo para que pueda comprender claramente qué esperar cuando se trata de Medicare y los medicamentos compuestos.

¿Qué son los medicamentos compuestos?

Antes de profundizar en la cobertura, aclaremos rápidamente qué son los medicamentos compuestos. Se trata de medicamentos personalizados preparados por un farmacéutico que mezcla ingredientes para crear un medicamento adaptado a las necesidades específicas de un paciente. Tal vez tenga alergia a un ingrediente común o necesite una dosis que no está disponible en las recetas estándar; ahí es donde entran en juego los medicamentos compuestos.

¿Medicare cubre los medicamentos compuestos?

Aquí está el truco: Medicare Parte D (el plan de medicamentos recetados) puede cubren medicamentos compuestos, pero sólo bajo ciertas condiciones. Medicare no solo gasta dinero en efectivo en cada pastilla personalizada que prepara un farmacéutico. Hay algunos obstáculos que superar.

Criterios de cobertura

• El medicamento compuesto debe incluir al menos un Ingrediente aprobado por la FDA. Si todos los ingredientes de su compuesto no están aprobados, no tendrá suerte.
• La prescripción debe ser médicamente necesario. No puedes simplemente decir «Oye, quiero esta mezcla especial sin ningún motivo». Un médico tiene que considerarlo necesario para su salud.
• la farmacia debe estar certificado por Medicare para facturar medicamentos compuestos. No todas las farmacias son iguales en lo que respecta a la cobertura de Medicare.

Por qué Medicare podría negar la cobertura

Seamos realistas, Medicare no cubrirá cualquier brebaje personalizado. Si el medicamento compuesto contiene ingredientes que no están aprobados por la FDA, Medicare no lo tocará ni con un poste de 10 pies. Además, si hay una alternativa disponible comercialmente que podría hacer el trabajo, Medicare le sugerirá que tome la versión regular y la cancele.

Como Henry Beltrán, el dueño de Grupo de seguros de asesores de Medicare LLC, dice: “Los medicamentos compuestos son como pizzas personalizadas. Seguro que quizás quieras algo especial, pero no te sorprendas si Medicare te dice que te quedes con el pepperoni”.

¿Qué pasa con la Parte B de Medicare?

Si bien la Parte D es su opción para la mayoría de los medicamentos Parte B de Medicare podría entrar en juego si su medicamento compuesto se usa en equipos médicos duraderos (como un goteo intravenoso o un nebulizador). Sin embargo no te emociones demasiado porque la cobertura de la Parte B es limitada y bastante rara para los medicamentos compuestos. Se aplica principalmente a medicamentos administrados directamente por un proveedor de atención médica.

Cómo apelar una denegación

Si Medicare rechaza su solicitud de medicamento compuesto no tires la toalla todavía. Puede apelar la decisión mediante:

1. Conseguir un carta de necesidad medica de su médico.
2. Presentar una apelación a través de su plan de medicamentos de Medicare.

Tener en mente no es una garantía, pero la perseverancia puede dar sus frutos. A Henry Beltrán le gusta decir: «A veces tienes que ser la rueda chirriante si quieres que Medicare satisfaga tus necesidades de medicamentos compuestos».

Alternativas a los medicamentos compuestos

Si Medicare dice «no» a su medicamento compuesto, ¿cuáles son sus opciones? Aquí hay algunos:

1. Pruebe una alternativa aprobada por la FDA. Si hay una versión regular del medicamento aprobada, es más probable que Medicare la cubra.
2. Consulte los programas de asistencia del fabricante. Algunos fabricantes de medicamentos ofrecen ayuda si su medicamento no está cubierto por el seguro.
3. Pagos de bolsillo. Aquí es donde se vuelve doloroso: a veces usted mismo tendrá que pagar los medicamentos compuestos. Los precios varían mucho según los ingredientes y la farmacia.

Posibles desventajas de los medicamentos compuestos

• Costos más altos: Los medicamentos compuestos suelen tener un precio elevado. Es como optar por un coche de lujo personalizado cuando puedes conducir un sedán básico. Sí, es mejor, pero tu billetera sentirá el ardor.
• Disponibilidad limitada: No todas las farmacias están equipadas para manejar medicamentos compuestos. Piense en ello como si intentara encontrar un modelo de automóvil antiguo poco común. Es posible que tengas que viajar lejos o llamar para encontrar un lugar que pueda satisfacer tus necesidades.
• Sin aprobación de la FDA para compuestos completos: Si bien los medicamentos compuestos pueden utilizar ingredientes aprobados por la FDA, el compuesto en sí no ha sido probado ni aprobado en su totalidad. Es un poco como juntar piezas de un automóvil y esperar que se conduzca tan suavemente como un automóvil fabricado en fábrica: hay una oportunidad Funciona pero no hay promesas.

Lo que piensa Henry Beltrán

Henry Beltrán cree firmemente en garantizar Los beneficiarios de Medicare comprenden sus opciones. Dice que «los medicamentos compuestos son fantásticos cuando no hay otra alternativa, pero navegar por Medicare para cubrirlos puede parecer como correr una carrera de obstáculos con los ojos vendados». ¿Su consejo? Habla con tu farmacéutico su médico y su plan de Medicare para tener todos sus éxitos en fila antes de comenzar a depender de medicamentos compuestos.

Pensamientos finales

para resumir Medicare puede cubrir medicamentos compuestos según la Parte D si cumplen ciertos requisitos. Pero no cuente con que lo cubra todo. Asegúrese de que su medicamento tenga ingredientes aprobados por la FDA y se considere médicamente necesario y esté preparado para la posibilidad de tener que pagar de su bolsillo o explorar alternativas.

Henry Beltrán suele decir a sus clientes: “Cuando se trata de Medicare y medicamentos compuestos paciencia y perseverancia son clave. No es imposible obtener cobertura, pero hay que saber cómo navegar por el sistema”.

Conclusiones rápidas

• Los medicamentos compuestos deben tener al menos un ingrediente aprobado por la FDA para ser considerado para la cobertura de Medicare.
• La Parte D de Medicare es su mejor opción para la cobertura, pero aun así existen infinidad de aros para saltar.
• Alternativas a los medicamentos compuestos incluyen programas de asistencia a los fabricantes de medicamentos aprobados por la FDA y pagos de bolsillo.

¿Aún estás confundido?

Si tienes más preguntas sobre Cobertura de Medicare y medicamentos compuestos no dude en contactanos en Grupo de seguros de asesores de Medicare LLC. Estamos aquí para ayudarle en cada paso del camino.