1. Información general

El alcance de los servicios de Medicare es bastante amplio e incluye diversos servicios de diagnóstico y tratamiento, atención hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios, atención en centros de enfermería especializada, atención médica domiciliaria, cuidados paliativos y, en algunos casos, atención dental. Esta es una gran noticia para quienes padecen la multitud de dolencias que acompañan a la vejez. Sin embargo, la cobertura de Medicare está limitada a las tecnologías más avanzadas de tratamiento médico y, muy a menudo, a las opciones de terapia alternativa más recientes, como el reconstructor. Comprender estas limitaciones es crucial para evitar planificar un tratamiento y descubrir que no está cubierto por Medicare. En el caso de un servicio rechazado, el paciente se enfrenta a la decisión de descartar el tratamiento, que puede ser el único de su tipo para una enfermedad de larga duración, o soportar la carga financiera del coste total. Esta es una decisión difícil a la que se enfrentan muchos pacientes y familias y, a menudo, se debe a la falta de conocimiento sobre qué cubre exactamente Medicare. (Giest y Samuels, 2020)

En primer lugar, Medicare es un seguro médico para personas de 65 años o más, menores de 65 años con ciertas discapacidades y de cualquier edad con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente). El programa ayuda con el costo de la atención médica, pero no cubrirá todos los gastos médicos ni el costo de la mayoría de la atención a largo plazo. Medicare tiene cuatro partes distintas: A, B, C y D. Está financiado por los contribuyentes estadounidenses y está diseñado para promover la salud y el bienestar del pueblo estadounidense. En el año 2006, Medicare implementó un Plan de Medicamentos Recetados; esto está diseñado para reducir los costos de los medicamentos recetados para los beneficiarios de Medicare. En este momento no abordaremos los detalles del plan de medicamentos debido a su complejidad y a que aún se encuentra en su fase de implementación.

1.1. Introducción a la cobertura de Medicare

El tipo de dispositivo médico conocido como reconstructor puede clasificarse como estimulador muscular y se ha correlacionado con el deseo de un tratamiento médico más conservador (menos invasivo) para el dolor muscular. El uso del dispositivo reconstructor se incluiría en la atención sanitaria domiciliaria. Con la cobertura de la Parte A, Medicare tiene algunas restricciones y limitaciones en cuanto a lo que cubre. Dado que la cobertura de la Parte A es amplia y cubre una amplia gama de servicios, esto no implica que el seguro Medicare cubra todo. Sin embargo, la Parte B de Medicare se puede utilizar junto con la Parte A para obtener cobertura adicional de servicios o suministros médicos. Esto tomaría la forma de un seguro adicional y también tiene una prima que se pagaría mensualmente. La fisioterapia y, lo que es más importante, el dispositivo en sí y sus suministros pueden cubrirse con el seguro de Medicare Parte B. Dado que el objetivo es la reconstrucción y el tratamiento menos invasivo, puede ser más costoso y es posible que se desee buscar formas de tratamiento más alternativas o conservadoras. En este punto, sabemos que alguna cobertura de seguro de Medicare se puede utilizar para ayudar a obtener este costo médico. Pero cabe preguntarse: ¿cuánto se cubrirá y con qué facilidad se puede obtener? (Mantovani et al.2024)

Medicare es una cobertura de salud principalmente para personas mayores o discapacitadas. No es algo que se entienda fácilmente. La mayoría de las personas asumen que cuando cumplan 65 años calificarán para la cobertura de seguro de Medicare; esta suposición es algo cierta. Ya se ha dicho anteriormente que se considera anciano a los 65 años de edad; Medicare comienza a cubrir el seguro médico a los 65 años. Aunque las personas menores de 65 años pueden calificar para el seguro de Medicare bajo ciertas circunstancias. Este seguro permite un mejor acceso a la atención médica y a la tecnología médica. Sin embargo, este no es un plan de seguro que lo cubra todo. Por lo general, una persona que recibe Medicare paga un deducible o una prima de seguro mensual. Medicare también funciona con un sistema de copago del paciente, que es similar a la mayoría de los planes de seguro privados. Hay que entender que Medicare tiene muchas subsecciones. Comienza con la Parte A y termina con la Parte D. Por lo general, una persona calificará para la Parte A si tiene más de 65 años. Este es un seguro que se utiliza para cubrir estadías hospitalarias, enfermería especializada, cuidados paliativos o atención médica domiciliaria. .

1.2. Importancia de comprender la cobertura de dispositivos médicos

El reconstructor es un «equipo médico duradero» (DME) que se utiliza para tratar el dolor de pie en pacientes diabéticos con neuropatía periférica relajando los músculos del pie, reduciendo los espasmos musculares y aumentando el flujo sanguíneo para acelerar el proceso de curación. Normalmente, los beneficios de Medicare cubrirán los DME. Sin embargo, es importante comprender si el dispositivo está cubierto por la Parte B de Medicare y si Medicare cubrirá el alquiler o la compra del dispositivo. El mantenimiento del reconstructor también es un asunto importante a tener en cuenta al evaluar si está cubierto por Medicare. Si Medicare determina que el mantenimiento no es una parte esencial o necesaria del dispositivo, no se considerará un beneficio de Medicare aunque el dispositivo esté cubierto. Es esencial que los pacientes comprendan que deben comunicarse con su proveedor de Medicare para obtener información sobre la cobertura y que es posible que deban firmar un aviso de beneficiario por adelantado si creen que Medicare no proporcionará el reembolso. Comprender esto puede ayudar al paciente a tomar una decisión informada sobre el uso del reconstructor como opción de tratamiento. (Burt, 2024)

1.3. Relevancia del reconstructor en la cobertura de Medicare

«Pero ahora llegamos al punto», estará pensando: «¿Medicare cubrirá la compra de un reconstructor?» La respuesta en general es no. Esto no se debe a que no sea un dispositivo apropiado para que lo use alguien, sino a que el objetivo de su uso y la condición bajo la cual se facturaría no son servicios cubiertos. Un reconstructor se utiliza para tratar la neuropatía periférica sintomática, que implica dolor, entumecimiento u hormigueo en las extremidades, como las manos o los pies. Si bien estos síntomas son bastante comunes en la diabetes, la condición de Diabetes Mellitus en sí (250.00-250.90) no es una neuropatía periférica, sino una enfermedad sistémica. Por lo tanto, tratar a un paciente con diabetes para tratar de aliviar los síntomas en sus pies, por ejemplo, utilizando un reconstructor sería en realidad tratar la enfermedad sistémica de la diabetes y los servicios de reconstructor tendrían que facturarse bajo un código de diabetes. Los servicios para el tratamiento de la diabetes bajo cualquier diagnóstico relacionado con ella son servicios no cubiertos por Medicare, según §1862.(a)(1)(A). Otra razón por la cual los servicios de reconstrucción no estarían cubiertos es porque es algo que se puede hacer de manera efectiva en el hogar. En el clima actual de Medicare, existe una tendencia creciente a reducir lo que se considera «mantenimiento», un tratamiento para una afección determinada, a un servicio cubierto. Esto se ve en la cobertura reducida de los servicios de fisioterapia, lo que ha tenido un gran impacto en los graduados universitarios entrantes que buscan convertirse en fisioterapeutas. Al conocer esto, la fisioterapia para el autocuidado sigue siendo una herramienta eficaz para alguien con una extremidad afectada, para ayudar a aumentar la circulación y aliviar el dolor. La fisioterapia es un servicio cubierto bajo una gran cantidad de diagnósticos, para una gama aún más amplia de síntomas, pero la idea de utilizar la fisioterapia para «mantener» un nivel de función tiene, en el mejor de los casos, un futuro frágil para ser considerado un servicio cubierto. La fisioterapia todavía puede ser un método de tratamiento eficaz y no se elimina del ámbito de los servicios cubiertos, pero el traslado de la carga al paciente en un entorno que sea rentable para Medicare tiene relevancia directa para la cobertura de los servicios de reconstrucción en el futuro. . (BAUER et al.)

2. Criterios de cobertura de Medicare

La elegibilidad para la cobertura de Medicare puede limitarse a ciertos beneficiarios de Medicare que tengan un diagnóstico específico o cumplan con otros requisitos específicos. Al determinar si un artículo o servicio está cubierto, se consideran la condición médica personal del beneficiario y los requisitos de cobertura de Medicare. Los artículos o servicios deben cumplir con todos los requisitos de cobertura generales y específicos para ser elegibles para la cobertura. Si un artículo o servicio se encuentra dentro de una Determinación de Cobertura Nacional (NCD) o una Determinación de Cobertura Local (LCD), el artículo o servicio debe cumplir con los requisitos de cobertura especificados en estas decisiones. Una NCD establece hasta qué punto Medicare cubrirá servicios, procedimientos o tecnologías específicos a nivel nacional. Una NCD abarca la determinación de si el artículo o servicio es razonable y necesario, y las condiciones de cobertura. Un memorando de decisión es el modo principal de informar al público sobre estas decisiones. En conjunto, la NCD y el memorando de decisión son el registro formal de la determinación. Si no existe una NCD, la cobertura de un artículo o servicio se determina según lo que sea razonable y necesario teniendo en cuenta la evidencia disponible y pertinente para la salud y/o el tratamiento de una enfermedad o lesión. En este caso, el artículo o servicio se evalúa bajo el proceso de decisión de cobertura general. Esto también es lo mismo que los servicios que se están reconsiderando. Una decisión de cobertura tomada a través de una NCD o bajo el proceso de reconsideración es vinculante durante todo el proceso de apelación para un reclamo médico específico con respecto al artículo o servicio en cuestión. Una LCD contiene cuestiones y decisiones de determinación de cobertura y categoría de beneficios basadas en si el artículo o servicio es médicamente necesario o experimental. La LCD es una decisión vinculante que una aseguradora toma a través de un proceso formal y está aprobada por CMS para definir si un artículo o servicio en particular está cubierto en un MAC (contratista administrativo de Medicare) jurisdicción por jurisdicción. Si no hay ENT o cuando un artículo o servicio es de nueva tecnología, se puede hacer un estudio para tener una ENT o si hay suficiente interés local, se puede hacer una solicitud de LCD. Las nuevas tecnologías serán evaluadas bajo el mismo proceso que una Decisión de Cobertura Nacional. Decisiones de cobertura local el registro de la determinación. Si no existe una NCD, la cobertura de un artículo o servicio se determina según lo que sea razonable y necesario teniendo en cuenta la evidencia disponible y pertinente para la salud y/o el tratamiento de una enfermedad o lesión. En este caso, el artículo o servicio se evalúa bajo el proceso de decisión de cobertura general. Esto también es lo mismo que los servicios que se están reconsiderando. Una decisión de cobertura tomada a través de una NCD o bajo el proceso de reconsideración es vinculante durante todo el proceso de apelación para un reclamo médico específico con respecto al artículo o servicio en cuestión. L34395 (Schwartz et al.2021)(Burd et al.2020)(Lees et al.2020)

2.1. Requisitos de elegibilidad para la cobertura de Medicare

Para ser elegible para la cobertura de Medicare, el dispositivo en cuestión debe cumplir con todos los requisitos necesarios determinados en la sección Factores de cobertura de la NCD. Esta sección es demasiado larga para incluirla en su totalidad, por lo que el autor ha seleccionado sólo los puntos que son más relevantes para el reconstructor.

Al tomar la decisión de cobertura, Medicare considera una variedad de factores. Puede considerar una comparación de los beneficios de usar el artículo versus no usarlo. Se considerará si el dispositivo es un tratamiento probado o si es experimental. A menudo, la decisión se basa en evidencia clínica que consiste en informes publicados y conclusiones basadas en estudios científicos. Idealmente, habrá múltiples estudios que identifiquen el uso del dispositivo para la misma indicación. También se tendrían en cuenta los factores económicos y el impacto de la decisión sobre el estado de salud de la población de Medicare.

El Congreso ha determinado que Medicare cubrirá ciertos tipos de equipos médicos. Se trata de dispositivos que se consideran «razonables y necesarios» para el tratamiento de una enfermedad o lesión (y se consideran eficaces). La decisión se puede encontrar dentro de estas Determinaciones de Cobertura Local. También se puede realizar a nivel nacional a través de una Determinación de Cobertura Nacional. En este momento, la decisión sobre la cobertura del reconstructor solo se ha tomado en la LCD DMERC para la Jurisdicción A. Es importante tener en cuenta que los consumidores deben verificar la póliza de su propio estado, ya que puede diferir de la decisión nacional.

2.2. Criterios específicos para la cobertura de dispositivos médicos

En 2003, los Administradores de Beneficios Gubernamentales de Palmetto publicaron «Determinación de cobertura local para estimuladores nerviosos eléctricos transcutáneos», que describe los criterios específicos para la cobertura de dispositivos TENS y dispositivos de estimulación eléctrica. En general, las políticas descritas en este documento representan los criterios de cobertura de Medicare para el reconstructor con sólo unas pocas excepciones. Un dispositivo TENS funciona utilizando los mismos principios que el reconstructor y los dos dispositivos son de naturaleza similar. El siguiente es un desglose de los criterios de la LCD y cómo se relacionan con la cobertura del reconstructor. A y B. La LCD establece que estos dispositivos son razonables y necesarios para el tratamiento resultante de condiciones postoperatorias agudas. La cobertura de estas condiciones es bastante sencilla, como se establece en la sección 1862 de la Ley de Seguridad Social. Aunque la ley prohíbe estrictamente el pago de servicios que no se consideran médicamente necesarios, los procedimientos electivos y los servicios de tratamiento resultantes están excluidos de la cobertura de Medicare. Cualquier servicio o dispositivo utilizado durante el tratamiento de afecciones resultantes de servicios no cubiertos tampoco está cubierto. Por último, existen múltiples exclusiones legales o reglamentarias a la cobertura de Medicare, incluidos, entre otros, los servicios proporcionados por familiares inmediatos o cuidadores residentes. Evidentemente, la cobertura de esta ley excluye el tratamiento derivado de una amplia variedad de condiciones. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que la TENS es eficaz para reducir el dolor posoperatorio y el uso de morfina, lo que indica que puede ser una mejor alternativa a los analgésicos para estas afecciones. Si bien en este momento no existe una determinación de cobertura específica para los dispositivos TENS destinados al dolor postoperatorio, es muy posible que este sea el primer paso en la cobertura de los dispositivos de estimulación eléctrica. Esto, a su vez, podría dar lugar a una ampliación de la cobertura de los dispositivos utilizados para el tratamiento de otras afecciones que se mencionarán en el futuro.

2.3. Evaluación del reconstructor frente a los criterios de cobertura de Medicare.

El CMS ha esbozado la Determinación de Cobertura Nacional de 2001 para bombas de infusión externas. Esto proporciona un esquema de cobertura de 8 pasos. Estos pasos van desde definir qué se incluye bajo una bomba de infusión externa hasta reglas de pago especiales para proveedores. En la actualidad, no existe ninguna NCD para los dispositivos TENS. Un dispositivo TENS se define como un dispositivo que suministra corriente eléctrica de baja frecuencia y se utiliza con fines médicos. Los dispositivos TENS deben cumplir con los siguientes requisitos generales para estar cubiertos por Medicare. En primer lugar, deben ser razonables y necesarios para el tratamiento de la enfermedad del paciente. Deben ser seguros y eficaces, no deben considerarse experimentales ni de investigación y deben cumplir con todos los demás requisitos legales y reglamentarios aplicables de Medicare. Los dispositivos que cumplen con el paso 2 del esquema de cobertura para una bomba de infusión externa deben cumplir 11 criterios específicos adicionales que se definen en la sección 60-16 A-M (12).

2.4. Posibles limitaciones o restricciones de cobertura

(b) A partir del 1 de julio de 1995, vigente para artículos o servicios proporcionados a partir del 1 de julio de 1995, también estará cubierto un estimulador nervioso eléctrico transcutáneo (TENS) para el tratamiento del dolor crónico intratable. (1) TENS estará cubierto como terapia continua si el paciente experimenta una mejora funcional documentada y sostenida debido a la terapia TENS.

(a) A partir del 1 de julio de 1995, vigente para artículos o servicios proporcionados a partir del 1 de julio de 1995, se cubrirá un estimulador nervioso eléctrico transcutáneo (TENS) al inicio de un episodio de dolor postoperatorio agudo. (1) Se debe completar un período de prueba de TENS de al menos 30 días para demostrar una mejora significativa y documentada en el estado funcional debido a los efectos de la terapia TENS. (2) Al finalizar el período de prueba de 30 días, si no se demuestra ninguna mejora, no se considerará razonable ni necesario continuar con el tratamiento con TENS. Un posible nuevo episodio de dolor posoperatorio agudo requeriría la demostración de un nuevo ensayo de TENS con una mejoría documentada similar y solo permitiría un total de 60 días de terapia con TENS.

Las condiciones para la cobertura (42 CFR 410.71) de TENS para el dolor postoperatorio agudo o el dolor crónico intratable se enumeran a continuación y deben cumplirse si TENS se considera un tratamiento razonable y necesario. Estas condiciones son un reflejo de los requisitos legales de que la terapia TENS debe considerarse razonable y necesaria para cumplir con la cobertura.

Según la Sección 1862(a)(1) de la Ley del Seguro Social, no se realizará ningún pago de Medicare por artículos o servicios que no sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones. La Sección 1862(a)(1) de la Ley establece que el HHS brindará orientación para determinar si servicios específicos se consideran razonables y necesarios. Sin embargo, no se ha desarrollado ningún criterio específicamente para determinar cuándo se considera que TENS es razonable y necesario; sin embargo, el HHS ha hecho indicaciones sobre condiciones específicas de cobertura que respaldan la terapia TENS.

3. Opciones de cobertura alternativas

El programa Medicare no fue diseñado para cubrir todos los costos médicos o de atención médica. En cambio, Medicare pretende actuar sólo como un programa de seguro parcial. Además de las brechas en el programa tradicional de Medicare, también es importante tener en cuenta que los planes Medicare Advantage (o Medicare Parte C) pueden tener reglas de cobertura diferentes. Para aquellos interesados ​​en variar o agregar cobertura, la información proporcionada en este ensayo es igualmente aplicable a las personas cubiertas por la Parte C de Medicare. También es importante tener en cuenta que las personas que son elegibles para Medicare pero que actualmente no están cubiertas por Medicare (por ejemplo, porque todavía están trabajando) pueden ser elegibles para la cobertura de Medicare del procedimiento si se realiza mientras tienen Medicare. La información proporcionada en este ensayo también podría ser aplicable, ya sea para una persona con Medicare tradicional o para una persona que esté considerando convertirse en beneficiario de Medicare.

3.1. Explorando planes de seguro alternativos

Hay tres opciones de seguro alternativas fuera de la cobertura de Medicare: planes Medicare Advantage privados de pago por servicio; seguro médico privado regular; y Medicaid. Es difícil encontrar un plan de seguro privado que sea comercializable porque la mayoría de las compañías de seguros no quieren vender un plan que duplique los beneficios de Medicare. Acelerando los debates políticos del Senado sobre la revisión del programa Medicare, las Secciones 237 y 238 de la Ley de Protección y Mejora de Beneficios de 2000 permitieron a los beneficiarios de Medicare inscribirse en planes privados Medicare Advantage de pago por servicio y recibir beneficios de atención preventiva que de otro modo no estarían cubiertos por el programa tradicional de Medicare. Sin embargo, los proveedores médicos y los profesionales de la salud se muestran escépticos a la hora de tratar a pacientes que tienen un plan privado de Medicare porque han oído que las tasas de reembolso serán incluso más bajas que las del programa tradicional de Medicare. Por lo tanto, puede resultar aún más difícil encontrar un médico que administre la terapia. Las primas elevadas y la falta o limitación de prestaciones descartan el seguro médico privado habitual como alternativa inverosímil para la cobertura de la terapia reconstructora. Por lo tanto, las personas mayores y discapacitadas que están decididas a recibir una atención de calidad superior para sus tratamientos médicos tienen más probabilidades de optar por un plan privado de Medicare. Sin embargo, las dudas mencionadas anteriormente con respecto a la participación de los médicos pueden verse exacerbadas aún más por la aprobación de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997. La BBA condujo a una reducción de los honorarios de los médicos y recortes significativos en el gasto del programa Medicare. Esto, a su vez, podría crear menos incentivos para que los proveedores médicos traten a los pacientes con un plan privado de Medicare. Es muy probable que los pacientes de alto riesgo y aquellos que han agotado los ahorros de toda su vida sean elegibles para Medicaid como seguro complementario a su cobertura de Medicare. Aunque la cobertura de Medicaid es una oportunidad definitiva, las restricciones a la cobertura de Medicaid en ciertos estados y la inscripción dual en los programas de atención administrada de Medicaid pueden obstaculizar el cumplimiento de su objetivo de recibir el tratamiento médico de mejor calidad disponible. Puede ser importante monitorear cualquier cambio en la cobertura de Medicaid durante la duración de este estudio, especialmente en comparación con las tendencias recientes de elegibilidad para la atención médica para personas de bajos ingresos o discapacitadas.

3.2. Cobertura de seguro privado para el reconstructor.

Para aquellos con una póliza de seguro suplementaria de Medicare (Medigap) emitida a partir del 1 de enero de 2006, la póliza de no cobertura del reconstructor de Medicare genera resultados más favorables. Dado que Medicare toma la decisión de no pagar más los gastos incurridos por DME que ya no se consideran «razonables y necesarios», los costos de copagos, coseguros y deducibles quedan sin cubrir para los titulares de pólizas Medigap. El cambio de responsabilidad de estos costos de Medicare al paciente hace que sea más razonable para algunos considerar un intento de presentar un reclamo de póliza de seguro privado o buscar una terapia alternativa para tratar CLBP debido al gasto de TENS ahora sucesivo.

Es comprensible que pueda resultar confuso o abrumador saber que Medicare normalmente no brinda cobertura para la unidad decenas debido a que está clasificada como un DME cuyo uso «no es razonable ni necesario» (CPT 64550). La Parte B de Medicare (que cubre DME) cubrirá TENS solo para el tratamiento del dolor lumbar crónico (CLBP) y con estipulaciones que lo convierten en una opción poco probable para muchos pacientes debido a las restricciones de calificar como necesidad médica para el tratamiento y la duración limitada. y éxito de TENS en CLBP. Los tratamientos TENS deben durar 30 minutos durante 6 días a la semana y no deben durar más de un mes para demostrar su eficacia. Los efectos fisiológicos y la duración del alivio proporcionado por la terapia TENS no siempre son satisfactorios, y aquellos que deseen buscar un tratamiento alternativo para el manejo del dolor, como el reconstructor, podrían encontrar mejores resultados a un ritmo más rápido. Por estas razones, se recomiendan alternativas a la financiación del reconstructor.

3.3. Cobertura de Medicaid para el reconstructor

Algunos formularios impiden que ReBuilder sea una opción para los pacientes de Medicaid, ya que se requiere un plan Advantage. Medicaid Advantage es un programa dentro del sistema Medicare/Medicaid que permite a los pacientes obtener beneficios adicionales por una posible prima mensual mayor. El plan Advantage funciona independientemente de la facturación regular de Medicaid, y Medicare aprueba a las compañías de seguros privadas para ofrecer paquetes de beneficios a pacientes que tienen doble elegibilidad (beneficiarios de Medicare y Medicaid). Los pacientes siguen siendo responsables de recurrir a un médico de atención primaria que pueda reevaluar las recetas dadas por médicos de mala calidad en el pasado. Es posible que sea necesario un copago para volver a visitar al médico o al hospital. Si el paciente no desea utilizar un producto formulado, es posible que tenga la posibilidad de volver a comprar un plan tradicional de Medicare y potencialmente pagar por su cuenta ciertos tratamientos administrados por un médico con ReBuilder de su bolsillo. En última instancia, se necesitará el apoyo de un médico para identificar una manera de lograr la cobertura de ReBuilder para un paciente de Medicaid.

4. Abogar por la cobertura de Medicare

Para que Medicare cubra el ReBuilder, es importante comprender y utilizar el proceso de apelación que se iniciará si se rechaza el reclamo inicial de cobertura. Este proceso incluye cuatro niveles: redeterminación, reconsideración, audiencia ante el juez administrativo, revisión del consejo de apelaciones de Medicare y revisión del tribunal federal. Aunque la mayoría de los cambios en la cobertura de Medicare se realizan a nivel nacional, existe un proceso disponible para solicitar una determinación de cobertura local. Una LCD es una decisión de un intermediario fiscal o de un operador sobre si cubrir un servicio en particular a nivel de todo el intermediario o de todo el operador de conformidad con la sección 1869(f)(2)(B) de la Ley del Seguro Social. Este proceso requiere la recopilación y presentación de pruebas y documentación extensas. Si una LCD es favorable se puede tomar la decisión de cubrir o cambiar la cobertura de un servicio. Este proceso es bastante complicado y probablemente requerirá asistencia de proveedores y profesionales de la salud. Si se niega un reclamo inicial de cobertura, el beneficiario recibirá un aviso de denegación en el que habrá detalles sobre cómo solicitar una redeterminación. La solicitud debe presentarse dentro de los 120 días siguientes a la recepción de la notificación. Este nivel de apelación es algo informal y, a menudo, resulta útil analizar los motivos del rechazo con el contratista de Medicare antes de presentar la solicitud. Una nota importante es que en este nivel y en el nivel de reconsideración, si la decisión es desfavorable, el proveedor o beneficiario puede ser responsable de pagar los reclamos denegados a Medicare. (Brammer, 2022)(Hanel2024)(Outland et al.2022)(Noll & Revesz, 2022)

4.1. Comprender el proceso de apelación por cobertura denegada

El segundo paso del proceso de apelación es una reconsideración y es el primer nivel de apelación que requiere que el paciente presente la solicitud dentro de un plazo específico. Esto incluye proveedores de equipos que buscan una reconsideración en nombre de un paciente. La solicitud debe presentarse por escrito al QIC dentro de los 180 días posteriores a la recepción del aviso de redeterminación. La solicitud debe describir los elementos específicos impugnados y el motivo del desacuerdo con la redeterminación. El segundo paso no concluye con la finalización del formulario. Los pacientes o proveedores pueden participar en una llamada telefónica para discutir el caso con el QIC y también se les anima a presentar declaraciones escritas adicionales y nuevas pruebas. Nueva evidencia es un elemento o declaración que cita información específica no incluida en el expediente del caso en el momento de la redeterminación.

Si a un paciente se le ha negado un artículo de servicio y el paciente cree que lo mejor para él es obtener el equipo y/o servicio, puede presentar una solicitud de redeterminación. El primer paso del proceso de apelación requiere que el paciente o el proveedor presente la solicitud por escrito al contratista dentro de los 60 días posteriores a la recepción del aviso de denegación. Debe incluirse el motivo o motivos específicos de la solicitud. El primer paso es el único nivel de apelación que no requiere que el paciente o el proveedor presente la solicitud dentro de un plazo específico. El expediente del caso y la información pertinente deben conservarse en un lugar seguro.

Comprender el proceso de apelación por cobertura denegada. En raras circunstancias, es posible que un paciente no se dé cuenta de que un contratista ha tomado la decisión de negar la cobertura de un servicio hasta que se haya completado el servicio. El paciente, o el proveedor en nombre del paciente, puede solicitar una determinación anticipada para establecer si un servicio está cubierto y cuánto se espera que pague el paciente, proporcionando al contratista una decisión sobre si solicitar la determinación utilizando el estándar. o proceso acelerado. El paciente recibirá un aviso si se rechaza la solicitud.

4.2. Recopilar la documentación y las pruebas necesarias.

Guía paso a paso: escriba una carta específica solicitando una apelación y exponiendo los motivos de la misma a Medicare, incluido el nombre del cliente, el número de identificación que se encuentra en el Aviso resumido de Medicare, el servicio en cuestión y por qué se niega el servicio, y la firma. del cliente o persona que lo represente. Haga una copia de esta carta y envíe el original por correo certificado con acuse de recibo. Mantenga un registro del número de correo certificado. Complete un formulario de exención para que se considere el servicio de Medicare para la reconstrucción y conserve una copia para los registros del cliente. Esto se puede encontrar en el sitio web de Medicare en el servicio específico en cuestión. Asista a una audiencia de Medicare si se le niega esta exención. Esta exención generalmente debe aceptarse si la única razón para denegarla fue que el servicio no se consideró médicamente necesario. Esta audiencia se confirmará con una carta de aviso de audiencia de la oficina de audiencias y apelaciones de Medicare y generalmente se llevará a cabo por teléfono. Si no solicita esta exención dentro de los 60 días posteriores a la denegación, tendrá que comenzar el proceso de apelación nuevamente. Realice una llamada a Medicare para mantenerse informado sobre el estado de la exención. Una renuncia positiva resultará en una consulta de estado pendiente.

Justificación: Haga que el cliente recopile toda la documentación médica relevante que pueda ayudar a proporcionar evidencia de la necesidad médica de la reconstrucción. Esto incluye notas de todos y cada uno de los profesionales de la salud que puedan haber estado involucrados en la decisión de la reconstrucción hasta el médico que escribió la receta. Esto también incluye cualquier carta o nota proporcionada en la explicación de la denegación de la reconstrucción de Medicare. Haga que el cliente recopile cualquier evaluación funcional u ocupacional que se haya completado y que se relacione con la necesidad médica de la reconstrucción. Incluya todos y cada uno de los resúmenes de Medicare que muestren si se denegó la reconstrucción, así como cualquier resúmenes de Medicare o notas médicas que puedan servir como evidencia de la necesidad médica de la reconstrucción. Incluya cualquier nota o carta de un profesional de la salud que pueda sugerir la necesidad médica de la reconstrucción.

4.3. Buscar ayuda de proveedores y profesionales de la salud.

Según la evaluación de su médico, es posible que pueda solicitar la ayuda de un profesional de la salud cuando busque cobertura de Medicare para su reconstructor. Los profesionales de la salud, incluidos médicos, enfermeras practicantes, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y otras personas que se especializan en las reglas y regulaciones de Medicare, pueden ayudarlo a demostrar que su reconstructor es un tratamiento médico necesario y razonable. También pueden ayudarlo a mantener registros detallados del uso del reconstructor, incluidos los cambios en su salud general y los costos de bolsillo incurridos durante el uso del reconstructor. Estos registros serán útiles al completar futuras solicitudes de apelación o reconsideración. Además, es posible que desee considerar obtener una declaración firmada de un médico o proveedor de atención médica que confirme que el uso del reconstructor trata eficazmente su condición médica específica y, por lo tanto, se considera médicamente necesario.

Referencias:

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