1. Introducción
Para que Medicare cubra una cama, se requiere una receta médica que indique la necesidad médica de una cama. El paciente también debe estar inscrito en la Parte B de Medicare y tener una necesidad médica para el tipo de cama que solicita. El proveedor de equipos médicos debe ser elegible y estar inscrito en Medicare. Es importante verificar esto porque si su proveedor no está inscrito en Medicare, Medicare no pagará el reclamo aunque el proveedor debería hacerlo. Estos estándares, denominados «Estándares para proveedores» (consulte la sección 2), son un desarrollo reciente como resultado de la Ley de Atención Médica Asequible. Para asegurarse de que su proveedor sea elegible, pregúntele si está aprobado por Medicare.
Una nueva pregunta está despertando cierto interés. Si se necesita una cama por una condición médica, ¿está cubierta por el seguro médico de la Parte B de Medicare? La respuesta es que aquellos con Medicare Original que cumplen con ciertos criterios tienen cobertura para una cama. Sin embargo, la cobertura de Medicare para una cama básica ajustable o de hospital es bastante limitada y no cubre muchas de las camas elegantes que hay en el mercado hoy en día.
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2. Criterios de elegibilidad para la cobertura de Medicare
Nota: Una cama de hospital manual no está cubierta porque cambiar de posición en la cama se puede considerar tan efectivo como si cumpliera los mismos criterios en una cama doméstica normal.
Criterios de cobertura específicos: 1. Una cama de hospital semieléctrica está cubierta si el paciente no puede subirse o levantarse de la cama por sí solo. 2. Una cama de hospital totalmente eléctrica está cubierta si se cumple CUALQUIERA de los siguientes criterios A o B: A. El paciente requiere una posición del cuerpo para aliviar el dolor, o B. El paciente requiere la elevación de las piernas. 3. Un paciente con una enfermedad neuromuscular generalmente no sería candidato para una cama de hospital totalmente eléctrica a menos que se demuestre que el cambio de posición del cuerpo o la elevación de la cabeza afectan significativamente el curso de la enfermedad.
Los pacientes con las condiciones anteriores califican para una cama de hospital semieléctrica si pueden presentar una carta de necesidad médica de su médico. La carta de necesidad médica debe incluir cómo la cama evitará la necesidad de complicaciones médicas adicionales que puedan requerir un mayor nivel de atención y cómo el paciente corre el riesgo de sufrir esas complicaciones. También debe incluir la condición funcional del paciente y por qué no es necesario un mayor nivel de atención en este momento.
Criterio A: debilidad en las piernas, distrofia muscular, esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal
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3. Exclusiones y limitaciones
La cobertura de Medicare incluye una variedad de productos médicos que mejoran la vida. Una de estas categorías son las superficies de soporte reductoras de presión. Después de realizar nuestra investigación, llegamos a la conclusión de que los colchones y las fundas son un artículo reembolsable a través del beneficio de equipo médico duradero de la Parte B de Medicare. Identificamos los requisitos para que un producto sea considerado «reembolsable». Medicare restringe la cobertura a productos que se consideran médicamente necesarios. Definen dichos productos como aquellos que se utilizan para el tratamiento de una enfermedad o lesión y que son adecuados para su uso en el hogar del paciente. Además, para calificar para el reembolso de Medicare, un producto debe pasar una serie de criterios de utilización específicos del producto definidos por la Determinación de Cobertura Nacional para la categoría de beneficio particular. Si bien de la información anterior se desprende claramente que un colchón puede reembolsarse a través de Medicare, descubrimos que existe mucha confusión entre los proveedores de atención médica sobre qué productos específicos están realmente cubiertos. Muchos no saben qué necesidades médicas califican a un paciente para un colchón nuevo, y descubrimos que muchos proveedores no saben cómo presentar un reclamo ante Medicare por dichos productos. Después de investigar un poco, descubrimos que un paciente puede calificar para un colchón nuevo cuando se considera médicamente necesario para tratar o prevenir las úlceras por presión actuales del paciente. Obtienes el colchón sin un período de alquiler preestablecido y es tuyo. (Sehgal, 2021)(Berlowitz)(Han, 2024)(Okursoy, 2021)
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4. Alternativas a la cobertura de Medicare
Algunas personas pueden intentar obtener cobertura para su equipo médico duradero comprando un producto diferente que ya esté cubierto. Una cama de hospital estándar está cubierta para personas con la Parte B si cumplen con los mismos criterios mencionados anteriormente. Si se puede demostrar que una cama de hospital es médicamente necesaria para el paciente, hay muchas posibilidades de obtener una receta médica para presentarla al proveedor de equipo médico duradero, lo que daría como resultado obtener la cama de hospital por poco o ningún costo después de la 80% de cobertura de Medicare. Alternativamente, se puede utilizar un ascensor junto con una cama normal más barata que no está cubierta por Medicare para resolver el problema del traslado hacia y desde una cama, que estaría cubierta en condiciones similares a las de una cama de hospital. Debido a que estas otras estrategias están vinculadas con un artículo/servicio cubierto y no es explícito que deba haber una compra o alquiler de un artículo no cubierto, puede tener éxito utilizar una receta médica para presentar un reclamo de seguro. Es relativamente raro, pero posible, que uno pueda ganar una apelación ante los tribunales al intentar adquirir la cobertura de una cama ajustable estándar o una cama de hospital con más funciones. Más allá de los intentos de obtener cobertura de Medicare para un colchón o una cama utilizando estrategias que involucran diferentes productos, en ocasiones es posible inscribirse en un plan Medicare Advantage (Parte C), bajo el cual puede haber más opciones sobre la cobertura de equipo médico duradero. Esto es algo que vale la pena investigar para aquellos que están considerando otras necesidades de atención médica y aún preferirían las características incluidas de una cama ajustable que no encontrarán en una cama de hospital estándar. (Volkert et al.2022)(Montero-Odasso et al.2022)(Tyrrell et al.2021)(Yuan et al.2022)(Xu et al.2021)(Ehni et al., 2021)(Chen et al. 2024)(Heydari et al., 2022)(Cook et al.2020)
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5. Conclusión
La conclusión sobre la cobertura de colchones por parte de Medicare parece sencilla. Medicare no cubre dichos colchones cuando se consideran médicamente innecesarios. Sin embargo, también se debe llegar a la conclusión de que la cobertura de Medicare para dichos colchones puede no ser blanca o negra. Esto se evidencia por el hecho de que a una persona que evalúa esta cobertura para una condición de salud particular se le puede negar. Luego, otra persona con la misma condición podrá recibir aprobación para la cobertura. Existen varias razones para esta paradoja. Estas razones no son triviales. Comprenderlos puede ayudar a una persona a obtener la aprobación de la cobertura. En primer lugar, la letra de la ley de Medicare relativa a la cobertura de DME y suministros no es nítida ni clara. A menudo está abierto a interpretación. Esto crea un entorno en el que las aprobaciones y denegaciones de aprobación de cobertura de seguro inconsistentes son inevitables. En segundo lugar, la denegación inicial de la cobertura de Medicare para un determinado artículo no constituye la respuesta final al respecto. En muchos casos las personas han ganado apelaciones para recibir cobertura por dicho rubro. En tercer lugar, algunos estados tienen más indulgencia relativa en la cobertura de Medicare para ciertos artículos que otros. Esta información a veces es desconocida para los pacientes. En este caso, ciertamente no estaría de más decir: «Mi vecino en tal o cual estado obtuvo cobertura para esto. ¿Por qué yo no puedo?». Por último, las decisiones sobre la cobertura de Medicare están en última instancia en manos de las compañías de seguros privadas. Se ha vuelto de conocimiento común que dichas compañías a menudo niegan la cobertura de ciertos artículos en una forma de «negar a todos primero, aprobar caso por caso». Si el paciente o su representante muestra perseverancia, hay muchas posibilidades de que dicho artículo eventualmente quede cubierto. Teniendo en cuenta todo esto, las personas que buscan colchones prescritos para condiciones particulares no deberían verse disuadidas inmediatamente por una denegación inicial de cobertura. Las personas privadas de sus derechos deben leer detenidamente los estatutos de Medicare y/o consultar con un profesional legal que tenga conocimiento de las leyes de Medicare. También deben consultar con la compañía de seguros el motivo de la denegación de cobertura. Este proceso puede ser desalentador, pero potencialmente podría conducir a la defensa legal para obtener cobertura, lo que en última instancia aliviaría los problemas de salud por parte del paciente.
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Referencias:
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