HMO y PPO describen cómo un plan Medicare Advantage organiza el acceso a atención médica. La etiqueta ayuda a formular preguntas, pero no explica todos los beneficios, precios o proveedores. Compare el plan concreto disponible en su condado para el año correspondiente.
Diferencias prácticas
| Característica | HMO | PPO |
|---|---|---|
| Atención médica habitual | Generalmente utiliza la red del plan, con excepciones específicas | Generalmente permite servicios cubiertos fuera de la red, normalmente a mayor costo |
| Médico de atención primaria | Suele ser necesario | Generalmente no es obligatorio |
| Remisión a especialistas | Suele ser necesaria, con algunas excepciones | Generalmente no es obligatoria |
No confunda remisión con autorización
Una remisión procede de un proveedor. La autorización previa es la aprobación del plan para un servicio. Un PPO puede no exigir remisión al especialista y aun así pedir autorización para cierta atención. Pregunte por ambos requisitos antes de programar un servicio que no sea de emergencia.
Verifique la atención fuera de la red
Existen protecciones para emergencias y atención urgente, pero eso no elimina las restricciones de la atención habitual fuera de la red. Estos proveedores no están obligados a atender a miembros del plan, salvo en emergencias. Antes de una visita habitual, confirme que le atenderán, que el servicio está cubierto y cuánto pagará. Consulte las reglas de la Evidencia de Cobertura.
Haga tres comprobaciones
- Pregunte al plan si su médico y la dirección exacta del consultorio pertenecen a la red.
- Pregunte al consultorio si acepta ese plan concreto y pacientes nuevos.
- Si habrá un hospital o procedimiento, averigüe si otros profesionales o instalaciones facturarán por separado.
Anote la fecha, el representante y el número de referencia. Compare primas, deducibles médicos, costos de especialistas y límites de gastos. Elija según sus necesidades y las reglas que pueda utilizar, no por una afirmación de que un tipo de plan es mejor para todos.
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