1. Introducción
El código CPT S2900 es un código bastante nuevo, que en realidad se implementó en enero de 2003. La descripción del código para S2900 es «atención obstétrica de rutina que incluye atención antes del parto, parto por cesárea y atención posparto», y es específicamente para pacientes de Medicaid. Los códigos CPT 59510 (atención obstétrica de rutina, incluidos servicios antes del parto, parto por cesárea y atención posparto) y 59620 (atención obstétrica de rutina, incluidos servicios antes del parto, parto por cesárea y atención posparto) son códigos comparables a Medicare. Esto significa que S2900 es un subcódigo de 59510 y 59620 y, por lo tanto, Medicaid negará el pago de los códigos principales a un paciente con cobertura de Medicaid porque hay un subcódigo más específico, lo que resultará en que se le facture a Medicaid por el servicio. con el código S2900. S2900 se ha agregado a muchas listas de tarifas de Medicaid en los Estados Unidos, pero es un servicio no cubierto por Medicare. La única forma en que un paciente puede recibir atención que será financiada por Medicare que tiene un código S2900 es si se incluye en las disposiciones de la cláusula «en interés del paciente para realizar este servicio» y el médico presenta un beneficiario avanzado. aviso (ABN) con un reclamo bajo el código S2900. Un ejemplo de este caso especial sería si una mujer fuera a ver a un médico y tuviera una complicación con un parto por cesárea anterior que haría peligroso para ella tener un parto vaginal, y la paciente desea que el médico realice el parto por cesárea. para garantizar la seguridad de la madre y el niño. Es posible que este caso aún no resulte en el pago de Medicare debido a la naturaleza relativa de las razones por las que se debe realizar el servicio. (Kallas et al.2022)
1.1 Descripción general del código CPT s2900
En primer lugar, el S2900 es un código muy importante para una cirugía revolucionaria en la atención del cáncer. Este método quirúrgico es la radioterapia modulada de intensidad estándar (IMRT) con un plan de tratamiento de recocido simulado de fase única para el cáncer de próstata. La IMRT es un método más nuevo para administrar radiación a la próstata y muchos creen que es el mejor método de tratamiento con radiación para el cáncer de próstata. La IMRT se diferencia de la radiación conformal 3D en que permite administrar una dosis más alta de radiación al objetivo previsto con una dosis menor al tejido sano circundante, lo que reduce los efectos secundarios y mejora potencialmente las tasas de curación. El recocido simulado es la forma más compleja de planificación de IMRT y el método que tiene más probabilidades de proporcionar al paciente los beneficios previstos de la IMRT. Dada la complejidad de este tratamiento, es necesario que los pagadores reembolsen adecuadamente al médico y que este tipo de terapia esté disponible para todos los pacientes. Este método de terapia no está ampliamente disponible debido al bajo reembolso por parte de Medicare y las compañías de seguros. Tras la revisión de este artículo, existe la esperanza de que se pueda argumentar para aumentar el reembolso de este tratamiento y, eventualmente, elevar la calidad de la terapia del cáncer de próstata para todos los pacientes. Esta es la declaración de posición sobre el S2900 y la terapia del cáncer de próstata establecida por la Sociedad Estadounidense de Radiología y Oncología Terapéutica (ASTRO). La Sociedad presentó este método de terapia del cáncer de próstata con la esperanza de que esté disponible para todos los pacientes; sin embargo, este puede no ser el caso si los pagadores no lo ven como un tratamiento eficaz con evidencia suficiente para justificar un costo más alto. Esta es probablemente la opinión de la mayoría de los contratistas administrativos de Medicare y otras compañías, y puede resultar en una denegación de cobertura para este tratamiento. Con un acceso desigual a la mejor terapia, muchos pacientes pueden recibir un nivel de atención menor. El resultado sería un impacto dispar en las poblaciones minoritarias y desatendidas que sufren desproporcionadamente cáncer de próstata. Claramente, este no es el resultado deseado de ningún tratamiento propuesto por Medicare. Por tanto, es importante que se encuentren pruebas suficientes de la eficacia clínica de este tratamiento. Este es el primer paso para obtener un reembolso suficiente por esta terapia por parte de Medicare y las aseguradoras. En caso de que se tome una Decisión de Cobertura Nacional sobre este tratamiento, se podrá realizar un seguimiento o ampliarlo en el futuro. Dependiendo de cómo se presenten las pruebas, en el futuro pueden considerarse un memorando de decisión formal y, por tanto, tener efectos vinculantes. Ejecutar una NCD es el mejor de los casos, ya que un cambio de régimen o política que amplíe la cobertura puede equivaler a una decisión de cobertura favorable. Este es el objetivo de conseguir una cobertura suficiente para que los pacientes de próstata tengan acceso a esta terapia. Una ENT favorable se traduce en decisiones de cobertura ampliadas o favorables. Esta información es valiosa ya que muestra que el S2900 no solo es un método para mejorar las vidas de los pacientes con cáncer de próstata, sino también una declaración seria del médico para garantizar que este tratamiento esté disponible para todos los pacientes. Dada la complejidad de este plan de tratamiento y la morbilidad que busca prevenir en los pacientes, es el mejor curso de acción para garantizar que esté disponible para todos los beneficiarios de Medicare. La decisión de ASTRO de adoptar una postura sobre este tema demuestra que se trata de una terapia por la que vale la pena luchar y que, con una decisión de cobertura favorable, seguramente beneficiará a muchos pacientes con cáncer de próstata. (Kallas et al.2022)
1.2 Importancia de la cobertura de Medicare
Los códigos CPT (Terminología de procedimiento actual) son una lista de códigos alfanuméricos que se establecieron para representar los procedimientos de atención médica realizados generalmente. Estos códigos son publicados y son propiedad de la Asociación Médica Estadounidense (AMA), que es la entidad responsable de la administración de los valores relativos a cada código CPT a través de la Escala de valores relativos basada en recursos (RBRVS). Una vez que se determina el RVU apropiado para el servicio, Medicare utiliza estos datos para calcular el monto de reembolso final para el médico. Como resultado de este vínculo directo en el pago, se determinó que el Panel Editorial CPT establecido por la AMA era un método relativamente valioso para influir en el cambio en el valor relativo del servicio para el pago a los médicos de Medicare. En un esfuerzo por tener una influencia más definida, la AMA, en comunicación con el Comité de Actualización (RUC) de la RVS (Escala de Valor Relativo) de la AMA/Sociedad Especializada, ha perseguido el desarrollo de un nuevo código CPT para la revascularización arterial de las extremidades inferiores. El código S2900 fue una propuesta para el establecimiento de una Unidad de Valor Relativo (RVU) de Gastos de Práctica Fuera del Centro (PE) para los servicios de revascularización de las extremidades inferiores. El objetivo principal de este proyecto fue definir los servicios relacionados con la revascularización arterial de las extremidades inferiores en un esfuerzo por lograr valores separados y definidos en el pago de cada servicio. El objetivo final es contribuir con el código S2900 y los servicios relativos correspondientes para influir en el cambio en los valores RVU del código CPT y el pago relativo por los servicios de revascularización de las extremidades inferiores. Durante 2007 se realizó la recomendación original del RUC de crear el código S2900; sin embargo, tras una discusión adicional con el Panel Editorial del CPT, la AMA se negó a avanzar en la asignación de un código definido.
2. Criterios de cobertura de Medicare
2.1 Requisitos de elegibilidad para la cobertura
2.2 Criterios de necesidad médica
2.3 Documentación y pautas de codificación
3. Limitaciones de la cobertura de Medicare
Para facturar a Medicare por una resonancia magnética, el paciente debe requerir un seguimiento frecuente debido a una de las condiciones específicas del punto 3.1 o un signo/síntoma activo de una de las condiciones del punto 3.2. Los pacientes evaluados para un trasplante de riñón pueden tener derecho si tienen un diagnóstico de estenosis de la arteria renal. Cuando se indica la resonancia magnética en la documentación enviada a Medicare, los registros médicos deben mostrar que la condición específica del paciente (3.2) ha requerido monitoreo para detectar cambios en el manejo médico. Medicare negará una resonancia magnética en pacientes que requieran un seguimiento regular de su afección si los registros médicos no justifican que el signo/síntoma de la afección específica haya provocado cambios en el tratamiento médico. Por ejemplo, se negará una resonancia magnética en un paciente con esclerosis múltiple estable y una resonancia magnética cerebral anormal porque no existe un tratamiento específico para alterar el proceso de la enfermedad. A partir del 1 de julio de 2000, la resonancia magnética de la cadera dolorosa se considera un servicio restringido. Medicare solo reembolsará una resonancia magnética de cadera si el paciente tiene una de las siguientes afecciones: necrosis avascular o artritis séptica con fiebre. Cualquier otra indicación dará lugar a una denegación.
3.1 Limitaciones de frecuencia y duración
Medicare está estructurado para ofrecer cobertura de servicios que sean «razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones». Si bien no todos los servicios médicos poseerán las cualidades inherentes de ser razonables y necesarios, las limitaciones de frecuencia y duración impuestas por Medicare imponen un límite firme a la cobertura de ciertos servicios. La Determinación de Cobertura Nacional de Medicare brinda cobertura general para servicios que cuentan con «evidencia adecuada» de que son útiles para mejorar los resultados de salud, pero para muchos servicios, las limitaciones de frecuencia y duración están definidas explícitamente. Los límites de frecuencia y duración describen el número de veces que se puede realizar un servicio o el período de tiempo en el que se puede realizar una serie de servicios. Las exenciones ocasionales tienen el mismo peso que las declaraciones limitantes.
3.2 Restricciones de cobertura para condiciones específicas
Los servicios de fisioterapia para pacientes ambulatorios cubiertos se limitan a condiciones específicas según una Determinación de cobertura local (LCD). Una LCD es una determinación realizada por un contratista administrativo de Medicare (MAC) sobre si cubrir un artículo o servicio en particular. Hay un conjunto de diagnósticos que se consideran no razonables ni necesarios para el tratamiento de la condición de un beneficiario, o que se consideran de beneficio cuestionable cuando se brindan bajo un plan de atención de fisioterapia. Los servicios prestados para estas condiciones específicas no estarán cubiertos. Los códigos CPT de los servicios son los que normalmente estarían cubiertos, pero el código de diagnóstico específico es el factor determinante. En el caso de que un código de diagnóstico específico no aparezca en la lista con un código CPT permitido correspondiente, se puede enviar el código CPT no listado (general), pero se puede recomendar un Aviso anticipado al beneficiario (ABN), ya que se puede denegar el servicio. Un ABN es un aviso escrito de un proveedor/proveedor entregado a un beneficiario antes de que el proveedor/proveedor proporcione un artículo o servicio por el cual se puede realizar el pago de Medicare. (Kallas et al.2022)
3.3 Costos potenciales de bolsillo
La cobertura de Medicare para la cirugía de fusión lumbar en la que se utilizará S2900 depende de cada caso. Desde las fechas del 1/2001 al 9/2007, Medicare no pagó directamente el S2900. Este fue el período de tiempo en el que S2900 era un código de Categoría III todavía en uso temporal. Durante ese tiempo, de 2001 a 2004, Medicare cubrió los códigos predecesores que no pertenecen a la Categoría III (S2348 y S2349) para S2900. El 1 de octubre de 2007 se produjo un cambio importante en la cobertura de la cirugía de fusión lumbar, como se describe en la Transmisión 98 dictada en la Sección 110.1 del Manual de políticas de beneficios de Medicare, comenzó la cobertura de procedimientos y técnicas de fusión lumbar específicos en un esfuerzo por garantizar una reducción. en la incidencia nacional de determinaciones de cobertura para servicios no cubiertos o no razonables y necesarios.
Los detalles de los posibles costos de bolsillo del S2900 no están muy claros. No siempre es fácil determinar qué costos se pueden facturar directamente al paciente. Generalmente, los costos se pueden facturar al paciente si el servicio negado no estaba cubierto y si el paciente recibió un Aviso anticipado de beneficiario (ABN) sobre la posible denegación de cobertura del servicio. Si se programó una cirugía que iba a utilizar el S2900, se le puede facturar al paciente el costo adicional de usar un dispositivo más caro que el costo del S2900.
4. Cómo determinar la cobertura de Medicare
La cobertura de Medicare está aumentando en uso, particularmente para pruebas de diagnóstico. Esto se debe a la cantidad de personas mayores y discapacitadas que buscan tratamiento médico para una variedad de necesidades relacionadas con la salud. Sin embargo, una cuestión incierta y controvertida es si Medicare cubre las exploraciones SPECT con el código CPT S2900. Esto es particularmente cierto para las personas que han firmado un Aviso anticipado de beneficiario (ABN). Un ABN es un aviso que un médico o proveedor debe entregarle para que lo firme antes de recibir un servicio si, en su opinión, Medicare no pagará el servicio. El ABN debe enumerar el servicio o artículo que recibirá y explicar por qué es posible que Medicare no pague. Se le debe entregar un ABN para que firme los servicios o artículos que generalmente están cubiertos por Medicare pero que es posible que no estén cubiertos en su caso debido a su condición médica. Es particularmente difícil determinar si se firma un ABN porque un ABN puede ser diferente de una denegación de pago de Medicare. Si se brinda el servicio y Medicare rechaza el reclamo, el individuo no será responsable del pago. Si se firma un ABN y se brinda un servicio, la persona será responsable del pago si Medicare no paga. Medicare no pagará por un servicio denegado con un ABN si el servicio no se considera médicamente razonable y necesario y/o se considera un «incidente» del servicio. Para determinar si las exploraciones SPECT S2900 son médicamente razonables y necesarias, así como si se consideran un «incidente» del servicio, primero debemos consultar las Determinaciones de cobertura nacional (NCD) y las Determinaciones de cobertura local (LCD) para el caso específico. servicio.
4.1 Cómo comunicarse con Medicare para verificar la cobertura
Cómo comunicarse con su proveedor local Para determinar si un servicio en particular está cubierto y cuál es la tasa de reembolso, puede comunicarse con el proveedor local. El transportista es una empresa privada que tiene un contrato con Medicare. El número gratuito del transportista en la Jurisdicción 6 (IL, WI, MN, MI) es 866-454-9007. Tenga el código CPT disponible cuando llame. El menú del teléfono cambió recientemente y ya no aparece una opción específica para Inscripción e información de proveedores; Esta opción lo llevó rápidamente a un representante. La nueva opción es Centro de contacto de proveedores y, cuando se le solicite, debe ingresar la opción 1 para autoservicio de IVR o 0 para un representante y luego 3 para inscripción de proveedores y 3 nuevamente para líneas de negocio e inscripción de proveedores. Todo este proceso requiere una cantidad significativa de tiempo para navegar por el sistema telefónico y posteriormente esperar en espera. En mi experiencia más reciente, el representante del operador no pudo confirmar la cobertura o la tasa de reembolso del código CPT en particular en cuestión. Pueden decirle si tienen una pantalla LCD o un artículo, lo cual sería el punto de partida para descubrirlo, pero a menudo no están familiarizados con códigos específicos ni los detalles de la cobertura. (Kallas et al.2022)
4.2 Consulta con proveedores de atención médica
Esta es otra forma ingeniosa de obtener más información sobre la cobertura de un servicio o artículo en particular bajo Medicare. Es probable que un proveedor de atención médica tenga mucha más experiencia en comprender las complejidades y matices de la cobertura de Medicare que un paciente en particular o incluso que el propio Medicare. Un paciente debe preguntar sobre los detalles de la cobertura, las razones por las cuales un artículo o servicio en particular estará o no cubierto, para saber cómo llegó el proveedor a su decisión. Comprender cómo y por qué Medicare cubrirá o no un servicio o artículo médico en particular es de gran ayuda para ayudar al paciente a aceptar o impugnar una decisión de Medicare. El proceso de decisión de cobertura generalmente lo inicia un paciente que informa a su proveedor sobre el servicio o artículo en cuestión. Ahora, agregando más complejidad a la cobertura de Medicare, los proveedores que pueden participar en ciertos planes de Medicare (Medicare Advantage) pueden necesitar comunicarse directamente con el plan para obtener información sobre la cobertura, en lugar de depender de las fuentes tradicionales de Medicare. El objetivo final es que el paciente y el proveedor alcancen un nivel de comodidad al comprender la decisión de cobertura. Para obtener información más detallada, un proveedor puede enviar lo que se llama una «consulta de cobertura» a Medicare. Esta es una solicitud formal por escrito de información sobre si Medicare cubrirá un servicio o artículo en particular para un paciente específico en circunstancias detalladas. Las cuestiones de cobertura son confusas y complejas y, por lo tanto, es muy importante que el paciente conserve registros de todas las discusiones y consultas sobre cobertura para referencia futura. Una persona con Medicare Original también puede tener un plan de Medicaid y se debe recordar a los proveedores que las reglas de cobertura son diferentes entre los dos y que Medicaid puede, de hecho, brindar cobertura para un servicio o artículo que Medicare no brindará. El primer paso para comprender la cobertura de Medicaid sería comunicarse con la oficina de Medicaid.
4.3 Utilización de los recursos de Medicare para obtener asistencia
Si ha intentado que un proveedor de atención médica verifique la cobertura y no ha tenido éxito, puede que le convenga llamar a Medicare. Puede encontrar un número de Medicare en la tarjeta de seguro del paciente o simplemente puede llamar a la línea general de servicio al cliente de Medicare. Intente que el paciente haga la llamada si usted todavía está en el consultorio y el paciente está motivado en cuanto a querer realizar el procedimiento. Si un paciente busca servicios de salud mental, puede comunicarse con la línea de ayuda de atención médica mental de Medicare de NAMI al 1-877-653-342. Cuando se comunique con Medicare, no sabrá si un determinado servicio está cubierto. Sin embargo, puede obtener información sobre qué tipo de servicio representa un código CPT en particular y bajo qué circunstancias un determinado servicio podría considerarse médicamente necesario utilizando varios recursos de Medicare. Esta información puede ayudar a preparar un caso de por qué se debe cubrir un servicio en particular. El primer paso es utilizar la función de búsqueda del sitio web de proveedores de Medicare en https://www.medicare.gov/. Al escribir una palabra clave relacionada con el procedimiento en cuestión, a menudo puede encontrar artículos, decisiones de cobertura nacional y/o decisiones de cobertura local de alrededor del país. Estos recursos pueden aclarar lo que está cubierto y darle una idea de lo que se necesitaría para justificar la cobertura del servicio.
Referencias:
Kallas, O.N., Nezami, N., Singer, A.D., Wong, P., Kokabi, N., Bercu, Z.L., Umpierrez, M., Tran, A., Reimer, NB, Oskouei, S.V. y González, F.M., 2022. Ablación por radiofrecuencia refrigerada para el dolor articular crónico secundario a osteoartritis de cadera y hombro. RadioGraphics, 42 (2), páginas 594-608. rsna.org
