Un plan Medicare Advantage (como HMO, POS, PPO, SNP, PFS y MSA) es otra opción de plan de salud de Medicare que puede tener como parte de Medicare. Los planes de beneficios de Medicare, a veces denominados “planes de la Parte C” o “MA”, son ofrecidos por compañías privadas aprobadas por Medicare. Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, el plan le brinda cobertura completa de la Parte A (seguro médico) y la Parte B (seguro médico).
Con todos los tipos de planes Medicare Advantage, siempre está cubierto para emergencias y atención de emergencia. Los planes Medicare Advantage deben cubrir todos los servicios que cubre Medicare Original, excepto el cuidado de hospicio. Medicare Original cubre el cuidado de hospicio incluso si tiene un plan Medicare Advantage.
Los planes de beneficios de Medicare no son cobertura adicional. Algunos planes de beneficios de Medicare pueden ofrecer cobertura adicional, como programas de visión, audición, dentales y/o de salud y bienestar. La mayoría incluye la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D). Además de su prima parcial B, generalmente paga una prima mensual por los servicios incluidos. Medicare paga una cantidad mensual fija por su atención a las compañías que ofrecen planes Medicare Advantage.
Estas compañías deben seguir las reglas establecidas por Medicare. Sin embargo, cada plan Medicare Advantage puede cobrar diferentes costos de bolsillo y tener diferentes reglas para la compra de servicios (por ejemplo, si necesita una remisión para ver a un especialista o si solo necesita ir a médicos, centros o proveedores que no son urgentes o no incluyen atención de urgencia). Estas reglas pueden cambiar cada año.
Puede haber varias compañías privadas que ofrezcan diferentes tipos de planes de beneficios de Medicare cerca de usted. Cada plan puede variar. Lea atentamente cada material del plan para asegurarse de que comprende las reglas del plan. Es posible que desee comunicarse con el plan para ver si el servicio que necesita está cubierto y cuánto cuesta. Si tiene una cobertura diferente, es muy importante que hable con su empleador, sindicato o administrador de beneficios acerca de sus reglas antes de inscribirse en un plan Medicare Advantage.
En algunos casos, participar en un plan Medicare Advantage puede resultar en la pérdida de la cobertura de su empleador o sindicato. En otros casos, cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, aún puede usar la protección de su empleador o sindicato junto con el plan al que se está uniendo. Recuerde, si deja la protección de su empleador o sindicato, es posible que no pueda recuperarla.
Cuando se inscriba en un plan Medicare Advantage, lea la evidencia de cobertura (EOC) y el aviso anual del cambio (ANOC) que su plan le envía cada otoño. La EOC le brinda detalles sobre lo que cubre el plan, cuánto paga y más. El ANOC incluye cualquier cambio en la cobertura, el costo o el área de servicio que entrará en vigencia en enero. Si no recibe EOC o ANOC, comuníquese con su plan.
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¿Cuántos planes Medicare Advantage hay?
El Congreso agregó planes Medicare Advantage para brindarles a los asistentes de Medicare más formas de obtener su atención médica. Es por eso que puedes encontrar diferentes tipos de planes en esta categoría. Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías privadas que han sido aprobadas por Medicare. Para fomentar la competencia, Medicare otorga flexibilidad a las empresas privadas para establecer los términos de cada plan.
Esto quiere decir que a la hora de comprar, notarás diferencias significativas entre los planes. Su atención está «coordinada» en cuatro tipos de planes Medicare Advantage: HMO, POS, PPO y SNP. Esto significa que el plan puede coordinar su cobertura con un médico de atención primaria que administra la atención que recibe de especialistas y hospitales. Es posible que deba seleccionar médicos y hospitales específicos. Esto es diferente de la Parte A y la Parte B de Medicare, donde puede consultar a cualquier médico u hospital que acepte pagos de Medicare.
Los otros dos tipos de planes Medicare Advantage, Privado de Pago por Servicio (PFS) y Planes de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA) no usan atención coordinada.
En estos planes, puede tener cualquier proveedor que esté dispuesto a aceptar los términos y las tasas de pago cada vez que le brinden los servicios cubiertos.
¿En qué se diferencian los planes HMO, POS y PPO de las Partes A y B de Medicare?
Estos planes generalmente tienen una visión más amplia de su atención que las Partes A y B. Estos planes cubren toda la atención cubierta por A y B (excepto la atención de hospicio, que aún puede estar cubierta por la Parte A de Medicare), pero a menudo incluyen atención adicional para ayudar te mantienes saludable. Algunos planes ofrecen centros de enfermería y otros recursos que pueden ayudarlo a desempeñar un papel más activo en su atención médica.
Las redes del plan también están trabajando para mejorar la calidad de la atención a través de técnicas de gestión para los proveedores de la red. A diferencia de la Parte A y la Parte B, estos planes pueden tener algunas limitaciones al elegir médicos y hospitales. Los límites dependen del tipo de plan. En un plan HMO, debe acudir a los médicos del plan oa los hospitales de la red para recibir atención.
Si está fuera del rango de atención que no sea atención de emergencia, atención de emergencia o diálisis real, tendrá que pagar por su atención. Para estos planes, es posible que deba elegir un médico de atención primaria. Este médico puede administrar cualquier atención que reciba de especialistas. En algunos planes, es posible que necesite una remisión de este médico para ver a un especialista.
Un plan POS es un tipo de plan HMO que permite a los miembros visitar médicos y hospitales fuera de su red para algunos servicios cubiertos, generalmente por un copago o coseguro más alto. Algunos planes de punto de venta no requieren recomendaciones de servicios especializados. En un plan PPO, probablemente tenga más libertad para elegir a su médico.
Estos planes generalmente no requieren una remisión para ver a un especialista. Además, puede ver médicos fuera de la red sin tener que pagar el costo total. Sin embargo, cuando visita a un médico u hospital fuera de la red, generalmente paga más del costo de su atención.
Los planes PPO brindan acceso a proveedores de atención médica dentro y fuera de la red. Por lo general, paga más cuando utiliza proveedores fuera de la red. A veces usted paga el costo total.
Planes de Necesidades Especiales (SNP):
Los planes para necesidades especiales de Medicare Advantage son planes de administración de atención médica, un tipo especial de plan de atención coordinada diseñado para personas con necesidades especiales.
Combinan atención hospitalaria, visitas al médico y otra atención ambulatoria en un solo plan. Debido a que las personas que califican para los planes de necesidades especiales a menudo requieren atención médica importante, estos planes a menudo se enfocan en ayudar a los miembros a obtener una atención bien coordinada. Algunos proporcionan cuidadores o enfermeras que actúan como abogados para ayudar a los miembros a obtener la atención que necesitan cuando la necesitan.
¿En qué se diferencian los planes para necesidades especiales de las Partes A y B de Medicare?
Los planes para necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) pueden atender a personas en uno de estos grupos: personas institucionalizadas en un hogar de cuidado u otro centro de atención a largo plazo porque no pueden cuidar de sí mismas personas que son elegibles para el programa de ayuda de Medicare y Medicaid personas con ciertas enfermedades crónicas, como diabetes o enfermedades cardíacas. Algunos planes para necesidades especiales actualmente disponibles atienden a personas institucionalizadas o personas que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid (a veces llamado doble derecho). Algunos planes atienden a personas que están institucionalizadas y tienen derecho a Medicaid.
Algunos planes se enfocan en ayudar a los miembros a manejar condiciones crónicas como la diabetes. Estos planes son gestionados por empresas privadas. Utilizan una red de médicos y hospitales que trabajan juntos para garantizar la atención. Cada plan crea su red.
Cómo elegir un Plan de Necesidades Especiales (SNP):
Si está interesado en un plan para necesidades especiales, comuníquese con el plan para obtener más información sobre quién es elegible. Algunos planes pueden tener requisitos de elegibilidad que van más allá de la mera elegibilidad para Medicare. Por ejemplo, es posible que deba calificar para Medicaid para participar en algunos planes. Puede inscribirse en un plan de necesidades especiales en cualquier momento del año si es elegible. Al igual que con otros planes Medicare Advantage, los detalles de los artículos, como las recompensas y los costos compartidos, varían de un plan a otro. Preste mucha atención a los detalles del plan antes de decidir.
Planes privados de pago por servicio (PFFS):
Recientemente se agregaron los planes privados de tarifa por servicio (PFS) de Medicare Advantage. Estos planes son diferentes de los planes complementarios HMO, POS, PPO, SNP o Medigap.
¿En qué se diferencian los planes (PFFS) de la Parte A y la Parte B de Medicare?
Una diferencia clave entre los planes de tarifas privadas (PFS) y las Partes A y B de Medicare es que los participantes se unen a un plan de empresa privada. Los participantes en estos planes a menudo visitan a un proveedor elegible de Medicare que está dispuesto a aceptar los términos de pago del plan. Es importante confirmar que cada vez que se brindan los servicios, el proveedor acepta pagos de un plan específico. Los médicos u hospitales no tienen que aceptar los términos y condiciones del plan y, por lo tanto, pueden optar por no tratarlo.
Algunos proveedores no aceptan tarifas privadas obligatorias o solo aceptan ciertas tarifas privadas obligatorias. Puede obtener servicios en todo Estados Unidos. Algunos de estos planes no ofrecen cobertura de medicamentos recetados.
Si elige uno de estos planes y desea cobertura de medicamentos, deberá comprar un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Muchos de estos planes ofrecen una gama más amplia de servicios cubiertos que las partes A y B. Algunos cubren servicios adicionales, como planes de servicio.
Planes de cuentas de ahorro médico:
Un plan de cuenta de ahorros para la salud (MSA) es un tipo de plan Medicare Advantage que combina la cobertura de los servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare con un fondo especial de cuenta de ahorros que le permite pagar los costos cubiertos sin impuestos. El plan combina un plan de seguro de salud de deducible alto con una cuenta bancaria.
Medicare pone dinero en su cuenta (generalmente menos del deducible) y puede usar el dinero para pagar sus servicios de salud durante todo el año. Una vez que haya pagado un deducible, el plan cubre los gastos cubiertos por Medicate. Al igual que con otros planes de Medicare Advantage, los términos varían de un plan a otro.
Su parte de los costos del plan Medicare Advantage (Parte C)
Estos costos varían de un plan a otro. Encuentra el plan que mejor se adapte a tus necesidades. En los planes Medicare Advantage, la compañía que ofrece el plan determina la prima y decide cómo dividir los costos. Debe examinar cuidadosamente los detalles de cada plan que esté considerando. Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, seguirá pagando su prima de la Parte B.
El plan también puede cobrar su prima, aunque algunos planes de Medicare Advantage no lo hacen. Las recompensas que puede pagar por los planes Medicare Advantage pueden variar ampliamente. Las aseguradoras pueden cambiar las primas y otros términos del plan de un año a otro. En el otoño, las aseguradoras anunciarán las primas del próximo año y otros términos de sus planes.
La mayoría de los planes Medicare Advantage usan una combinación de deducible, coseguro y copagos para compartir los costos con usted. Estos acuerdos de costos compartidos generalmente se aplican a todos los servicios cubiertos por el plan, incluidas las estadías en el hospital, las visitas al médico, la cobertura de medicamentos, etc.
Debe revisar los detalles de un plan para conocer la historia completa sobre los costos compartidos. Los planes varían ampliamente y su participación en los costos a menudo funciona de manera muy diferente a la participación en los costos utilizada en Medicare Original (partes A y B). Por ejemplo, en la Parte A, el costo compartido de una estadía en el hospital de cinco días sería su deducible hospitalario de $1,484 (2021).
En un plan Medicare Advantage, puede pagar entre $225 y $375 al día por cada día de hospitalización. Este es solo un ejemplo y cada plan puede variar.
Límites de gastos de bolsillo:
Los límites de costos compartidos son otra forma en que los planes Medicare Advantage pueden diferir de Medicare Original (partes A y B). En Medicare Original (Partes A y Parte B), no hay restricciones en los costos de su bolsillo para compartir los costos. Y en algunas situaciones, como estadías extremadamente largas en el hospital, su cobertura de la Parte A finaliza por completo y usted es responsable de pagar todos sus gastos.
Por el contrario, todos los planes Medicare Advantage a partir de 2011 ofrecen una función que limita los gastos de desembolso directo de los costos compartidos, como copagos y deducibles en un año determinado. El desembolso máximo varía según el plan, pero el desembolso máximo para servicios de red en 2020 es de alrededor de $6,700.
Costo compartido de medicamentos:
El costo compartido de la cobertura de medicamentos integrado con los planes Medicare Advantage generalmente funciona de manera similar al costo compartido en los planes independientes de la Parte D de Medicare. Haga clic en nuestra pestaña Planes de medicamentos recetados para obtener más información sobre cómo funcionan estos planes.
Es de vital importancia comprender que el costo en el que incurra en el plan de medicamentos recetados que elija depende en gran medida del costo de los medicamentos específicos que use. Por lo tanto, debe comparar cada plan Medicare Advantage en el que desea inscribirse para ver cómo el uso de medicamentos específicos afecta su costo.
Elegir un plan:
Muchas personas que eligen un plan Medicare Advantage eligen un HMO, POS, PPO o SNP. Si está interesado en un plan Medicare Advantage, deberá hacer algunos deberes. Eche un vistazo a la prima (si corresponde) que paga para inscribirse. Luego calcule el costo compartido total de los servicios.
Encuentre un plan Medicare Advantage que tenga el tope o máximo de sus gastos de bolsillo que coincida con su presupuesto. Considere si la red de un plan le brinda acceso a los médicos que desea ver. Si desea cobertura de medicamentos recetados, asegúrese de inscribirse en un plan con cobertura integrada de medicamentos recetados. Sin embargo, si tiene cobertura de medicamentos recetados de parte de su empleador o sindicato, puede valer la pena inscribirse en un plan Medicare Advantage que no incluya cobertura de medicamentos recetados ni la cobertura de su empleador.
Siempre verifique cuánto cuestan sus medicamentos recetados específicos en cualquier plan que considere. Estos costos pueden variar significativamente y tener un gran impacto en el costo total. Además, siempre comuníquese con su empleador y/o sindicato para confirmar que puede llevar consigo su plan de medicamentos una vez que se inscriba en un plan Medicare Advantage.
Preguntas comunes de Medicare Advantage:
¿Qué son los planes Medicare Advantage?
Medicare Original (Partes A y B) tiene límites de cobertura, requisitos de costos compartidos y redes de proveedores que influyen en quién, qué, cuándo y dónde los pacientes pueden recibir atención. También determina cuánto pagará por esta atención. A veces, puede sentir que Medicare Original no le ofrece la mejor cobertura y beneficios de costos para la atención que necesita.
Los planes de Medicare Advantage pueden ir aquí. Estos planes aprovechan al máximo Medicare Original y los hacen más personalizables al tiempo que ofrecen cobertura para atención específica que Medicare Original no incluye. Con Medicare Advantage, obtiene más flexibilidad para la atención que necesita a un costo que puede pagar.
Preguntas comunes de Medicare Advantage:
Los planes Medicare Advantage están aprobados y regulados por el sistema de Medicare. Sin embargo, son ofrecidos por varias aseguradoras privadas y están disponibles en varias formas, que incluyen:
¿Cuántos planes Medicare Advantage hay?
- HMO (Organizaciones de mantenimiento de la salud)
- HMO-POS (punto de servicio HMO)
- PPO (Organizaciones de proveedores preferidos)
- PFFS (Planes privados de pago por servicio)
- SNP (Planes de Necesidades Especiales)
- MSA (Cuentas de Ahorro Médico)
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¿Cuántos planes Medicare Advantage hay?
Planes Medicare Advantage están aprobados y regulados por el sistema de Medicare. Sin embargo, son ofrecidos por varias aseguradoras privadas y están disponibles en varias formas, que incluyen:
- HMO (Organizaciones de mantenimiento de la salud)
- HMO-POS (punto de servicio HMO)
- PPO (Organizaciones de proveedores preferidos)
- PFFS (Planes privados de pago por servicio)
- SNP (Planes de Necesidades Especiales)
- MSA (Cuentas de Ahorro Médico)
Todos los planes de beneficios varían. Esto incluye múltiples redes de proveedores, reglas de costos compartidos y primas. Así que algunos son mejores para ti que otros. Trabaje con su agente para elegir el plan que le brindará la mejor cobertura para sus objetivos médicos.
¿Qué cubre Medicare Advantage?
Planes Medicare Advantage debe ofrecerle casi los mismos beneficios que Medicare Original, y los beneficios están sujetos a los estándares establecidos en las regulaciones de Medicare. Se diferencian de Medicare Original en que también ofrecen beneficios avanzados como:
- Cobertura de medicamentos recetados
- Beneficios Dentales
- Servicios de audición
- Cobertura de la vista
Con estos beneficios adicionales, puede recibir atención cubierta para condiciones que quizás no necesiten atención ahora pero que podrían surgir más adelante.
¿Cuánto cuesta un plan Medicare Advantage?
El precio de tu plan Medicare Advantage varía según la aseguradora y el plan que elijas. Seguirá participando en el programa Medicare Original incluso si también tiene Medicare Advantage. Aún tendrá que pagar su prima de la Parte B de Medicare además de la prima que agregó a su plan Medicare Advantage.
¿Cuánto cuesta un plan Medicare Advantage?
El precio de tu plan Medicare Advantage varía según la aseguradora y el plan que elijas. Seguirá participando en el programa Medicare Original incluso si también tiene Medicare Advantage. Aún tendrá que pagar su prima de la Parte B de Medicare además de la prima que agregó a su plan Medicare Advantage.
