Si es elegible para Medicare, puede elegir entre Medicare estándar (a veces denominado Medicare original y Medicare regular) y un plan Medicare Advantage (MA) para recibir sus beneficios. Las personas deben sopesar sus circunstancias, incluida su salud, la necesidad de flexibilidad, el presupuesto y el nivel de tolerancia al riesgo financiero, al tomar esta decisión porque es personal. Comprender los muchos componentes de Medicare, cómo interactúan y las principales distinciones entre Medicare estándar y Medicare Advantage son cruciales antes de elegir cómo recibir Medicare. Antes de determinar si inscribirse en un plan Medicare Advantage, también es fundamental investigar y obtener información.

1. Comprender las partes de Medicare

Es fundamental comprender los diversos componentes de Medicare y cómo funcionan antes de analizar las diferencias entre Medicare regular y Medicare Advantage. Medicare se divide en cuatro partes: Partes A, B, C y D.

1. Parte A consiste en tratamiento médico (atención hospitalaria, atención en un centro de enfermería especializada, atención médica en el hogar y cuidados paliativos)
2. Parte B incluye seguro médico (por ejemplo, visitas al médico, equipo médico, procedimientos ambulatorios, atención médica en el hogar, análisis de laboratorio, radiografías, servicios de ambulancia y algunos servicios preventivos).
3. Parte C a veces denominados planes Medicare Advantage (MA), están a cargo de aseguradoras comerciales que tienen acuerdos con el sistema de Medicare. Medicare Advantage (MA) es una alternativa a las Partes A y B tradicionales de Medicare y es Los planes combinan las Partes A, B y, con frecuencia, la Parte D en un solo plan para que una compañía de seguros privada sujeta a la regulación federal brinde la gama completa de beneficios.
4. D-compartir ofrece cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Las compañías de seguros privadas con contratos con el gobierno federal manejan y administran la Parte D. Si una persona quiere cobertura de la Parte D y tiene Medicare convencional o un plan Medicare Advantage sin cobertura de medicamentos recetados, debe comprarlo por separado. Esto es un Plan de Medicamentos Recetados «independiente» (PDP). Un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage (MA-PD) es un plan de Medicare Advantage que ofrece cobertura médica y de medicamentos.

1. Medigap (seguro complementario de Medicare)

Los copagos, coseguros y deducibles que Medicare estándar deja sin cubrir están cubiertos por los planes Medigap, comúnmente conocidos como seguros complementarios de Medicare, que es una póliza de seguro de salud privada. Los beneficiarios de Medicare tradicional con frecuencia necesitan adquirir un plan Medigap y una cobertura de medicamentos recetados de la Parte D por separado para complementar sus beneficios de Medicare. La cobertura de Medigap no se puede vender a un afiliado de MA a menos que se transfiera a Medicare regular, ya que las pólizas de Medigap no funcionan con los planes de MA.

Algunos beneficiarios reciben cobertura a través de sus empleadores o sindicatos que cubren gastos no cubiertos por Medicare convencional; aquellos que no necesitan comprar un plan Medigap. Otras personas pueden calificar para Medicaid, que también puede cubrir estos gastos, por lo que no necesariamente necesitarán Medigap.

1. Diferencias clave entre Medicare tradicional y un plan Medicare Advantage

Comprender algunas de las distinciones fundamentales entre Medicare estándar y Medicare Advantage es crucial. Estas distinciones incluyen la inscripción, la disponibilidad del servicio, los gastos, los beneficios y el proceso de apelación.

1. Inscripción

• Medicare tradicional

Inmediatamente califica para la Parte A de Medicare y no paga ningún pago mensual si ha trabajado durante al menos 40 trimestres y ha pagado al Seguro Social. Para inscribirse, comuníquese con el Seguro Social en línea o localmente. Cuando se inscribe por primera vez en Medicare, se le inscribe automáticamente en Medicare estándar; sin embargo, si lo prefiere, puede seleccionar un plan privado de Medicare Advantage.

Hay una prima mensual para la Parte B de Medicare. Debe elegir si acepta o rechaza esta cobertura, sin embargo, debe tener en cuenta que no inscribirse durante su período de inscripción inicial puede resultar en multas. Visite nuestra página de Elegibilidad e inscripción para obtener más información.

• Ventaja de Medicare

A excepción de las personas específicas inscritas en ciertos Planes para necesidades especiales, un tipo de plan MA, debe elegir específicamente recibir su cobertura de Medicare a través de un plan MA; no sucede automáticamente. Para reunir los requisitos para inscribirse en un plan MA, debe estar cubierto por las Partes A y B de Medicare. Debe tener en cuenta que si se inscribe en un plan Medicare Advantage, seguirá siendo un beneficiario del programa Medicare y conservará todos sus derechos y protecciones en virtud del mismo, aunque haya optado por recibir el beneficio de Medicare de su plan privado.

1. Acceso a Servicios

• Medicare tradicional

Puede visitar cualquier médico u hospital en los Estados Unidos que acepte Medicare si está inscrito en Medicare estándar. Tradicionalmente, no existe una «red» para Medicare. Para citas con especialistas no son necesarias referencias, ni autorización previa para utilizar los servicios.

• Ventaja de Medicare

Si está registrado en un plan Medicare Advantage, es posible que el plan requiera que use solo una red de proveedores predeterminados para pagar su atención médica. Puede ser necesario que seleccione un médico de atención principal, busque recomendaciones para visitas a especialistas y obtenga autorización previa para servicios específicos. La atención fuera de la red puede estar cubierta por algunos planes de MA, pero probablemente pagará más. Si se encuentra fuera de la región de servicio, la mayoría de los planes solo cubren el tratamiento de emergencia y urgencia; debe regresar allí para recibir atención de seguimiento o de rutina. En cualquier momento durante el año, los proveedores de la red pueden unirse o abandonar la red de proveedores de un plan, pero por lo general, debe esperar hasta el período de inscripción abierta del año siguiente para decidir abandonar el plan. Los proveedores de la red también pueden ser cambiados por el plan MA en cualquier momento durante el año.

1. Costos

• Medicare tradicional

Si ha trabajado y pagado impuestos del Seguro Social durante al menos 40 trimestres calendario, la Parte A de Medicare tradicional es gratuita (10 años). Tiene que pagar un pago mensual por la cobertura de la Parte B si tiene Medicare tradicional. También se le puede exigir que pague copagos, deducibles y coseguro. No hay límite en los gastos médicos de su bolsillo con Medicare tradicional. Debe comprar un plan Medigap y la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D por separado si tiene Medicare convencional (si elige comprar uno).

• Ventaja de Medicare

El costo de los planes MA varía. Debe pagar la misma prima mensual que las personas que están cubiertas por la Parte B estándar de Medicare. Según el tipo de plan MA que seleccione, puede haber gastos de bolsillo adicionales que incluyen lo siguiente: si el plan tiene un prima mensual; si tiene un deducible anual; cuánto paga por cada visita o servicio (copagos o coseguro); el tipo y frecuencia de los servicios médicos requeridos; y si se utilizan proveedores de red.

El costo compartido de un servicio proporcionado por los planes MA puede ser mayor o menor que el proporcionado por Medicare estándar. Sin embargo, los planes MA no pueden imponer costos compartidos para servicios de administración de atención de enfermería especializada, diálisis renal o quimioterapia que sean mayores que los costos compartidos para esos tratamientos bajo Medicare estándar. Para obtener los beneficios cubiertos por el resto del año, todos los planes MA deben tener un límite máximo permisible de gastos de bolsillo (MOOP) en la cantidad de costos compartidos que pueden imponer para todos los servicios de la Parte A y la Parte B. Cada año, los planes MA pueden modificar sus beneficios, precios y copagos.

1. Beneficios

• Medicare tradicional

El paquete de beneficios estándar para Medicare tradicional incluye cobertura para servicios de atención médica médicamente esenciales. La cobertura de medicamentos recetados no está disponible a través de Medicare tradicional. En Medicare convencional, es posible que deba comprar una cobertura de medicamentos recetados de la Parte D y un plan Medigap por separado.

• Ventaja de Medicare

Todos los beneficios que brinda Medicare regular deben estar cubiertos por los planes MA, y sus paquetes de beneficios deben ser al menos comparables a los de Medicare tradicional. Algunos planes de MA pueden pagar cosas como membresías en clubes de salud y atención dental, auditiva y de la vista que no están cubiertas por Medicare estándar. La cobertura de medicamentos recetados es una característica común de los paquetes de beneficios de los planes MA.

1. Apelación de reclamaciones denegadas:

Siempre tiene la opción de impugnar las decisiones desfavorables que se tomen con respecto a la cobertura de sus servicios, independientemente de cómo obtenga sus beneficios de Medicare. No obstante, existen diferentes horarios y plazos si tienes Medicare tradicional o un plan Medicare Advantage.