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Doble elegibilidad para Medicare y Medicaid: requisitos y beneficios para la atención a largo plazo

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Diferenciar Medicare y Medicaid

La gente con frecuencia confunde las frases Medicaid y Medicare. Es crucial distinguir entre ellos debido a esto. Medicare es un programa de seguro médico gratuito del gobierno para personas mayores y personas con discapacidades. Medicaid es un programa conjunto de asistencia médica federal y estatal para personas de cualquier edad que tienen necesidades económicas.

Ambos programas brindan una variedad de ventajas, como estadías en el hospital y visitas al médico, pero solo Medicaid ofrece atención a largo plazo en un hogar de ancianos. Con el fin de minimizar y retrasar las admisiones a hogares de ancianos, Medicaid también paga la atención y los servicios a largo plazo en el hogar y en entornos comunitarios, como hogares de acogida para adultos y centros de vida asistida. Medicare no ofrece beneficios a largo plazo basados ​​en el hogar y la comunidad, pero ciertos planes Medicare Advantage (Medicare Parte C) comenzaron a ofrecerlos en 2019.

Los programas de Medicare y Medicaid son administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). CMS colabora con agencias estatales para administrar el programa de Medicaid en cada estado. La Administración del Seguro Social (SSA) es la organización a la que las personas solicitan el programa Medicare.

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Definición: doblemente elegible

Los «elegibles dobles» o, en ocasiones, los «inscritos en Medicare-Medicaid» son personas que califican tanto para Medicare como para Medicaid. Las personas deben estar inscritas en la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) y/o la Parte B de Medicare para ser consideradas elegibles dobles (seguro médico). Las personas pueden elegir la Parte C de Medicare en lugar de Medicare Original (Parte A y Parte B) (Medicare Advantage). Mientras que los planes Medicare Advantage son administrados por compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare, Medicare Original es administrado por el gobierno federal. Los participantes en el programa reciben Medicare Parte A, Parte B y, con frecuencia, Parte D a través de Medicare Advantage (cobertura de medicamentos recetados).

Las personas también deben estar inscritas en Medicaid de cobertura total o en uno de los Programas de Ahorros de Medicare de Medicaid para tener doble elegibilidad. La atención hospitalaria para pacientes internados y ambulatorios, las pruebas de laboratorio y las radiografías están cubiertos por la cobertura total de Medicaid. Medicaid también cubre asistencia limitada para el cuidado personal en el hogar y atención en un centro de enfermería. Si bien muchos estados brindan estos apoyos a través de las exenciones de Medicaid 1915(c), algunos estados brindan atención y apoyo a largo plazo en el hogar y la comunidad a través de sus programas estatales de Medicaid. Aunque los MSP no ofrecen la misma cobertura, ayudan con el costo de las primas de Medicare. También pueden pagar los copagos y deducibles de Medicare.

Beneficios de la doble elegibilidad

Las personas que están cubiertas por Medicaid y Medicare pueden tener una cobertura médica más completa y pagar menos de su bolsillo. Medicare siempre es el primer pagador de los gastos que cubre el programa, como los costos médicos y de hospitalización. Dado que Medicaid cubre estos costos, Medicaid (el pagador secundario) tomará el relevo si Medicare no puede pagar el monto total. Medicaid también paga algunos costos que Medicare no cubre, como la atención a largo plazo en un hogar de ancianos calificados y la asistencia con el cuidado personal en la comunidad y en el hogar. (Medicare solo cubre 100 días de atención en un hogar de ancianos). Un plan Medicare Advantage, como ya se mencionó, cubre el costo de algunos servicios y apoyos de atención a largo plazo. Las primas, los deducibles y los copagos de Medicare están parcialmente cubiertos por Medicaid a través de los Programas de Ahorros de Medicare.

Beneficios de atención a largo plazo

Medicaid ofrece una amplia gama de beneficios y apoyos de atención a largo plazo para permitir que las personas envejezcan en su hogar o en su comunidad. Original Medicare no ofrece estos beneficios, pero algunos planes de Medicare Advantage brindan una variedad de servicios comunitarios y en el hogar a largo plazo. La siguiente lista de posibles beneficios de atención a largo plazo no incluye a todos, y es posible que no todos los beneficios estén disponibles en todos los estados.

  • Cuidado diurno para adultos / Salud diurna para adultos
  • Asistencia para el cuidado personal (en el hogar, hogares de acogida para adultos e instalaciones de vida asistida)
  • Transporte Médico / No Médico
  • Cuidado de relevo (para darle un descanso al cuidador principal)
  • Comidas colectivas / Entrega de comidas
  • Auxiliar de salud en el hogar / Enfermería especializada
  • Modificaciones en el hogar (ampliación de puertas, instalación de rampas, adición de lavabos de pedestal para permitir el acceso de sillas de ruedas, etc.)
  • Sistemas de respuesta de emergencia personal
  • Servicios de limpieza/tareas domésticas
  • Servicios de acompañante
  • Servicios de transición (de un asilo de ancianos a casa)
  • Terapias (físicas, ocupacionales y del habla)
  • Administración de medicamentos

El equipo médico duradero, como sillas de ruedas y andadores, estará cubierto tanto por Medicaid como por Medicare.

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Requisitos de elegibilidad

Seguro médico del estado

Medicare es un programa federal, por lo que las reglas de elegibilidad son las mismas en todos los estados. Antes de solicitar Medicare, una persona debe ser ciudadano de los Estados Unidos o un residente que haya residido legalmente en el país durante al menos cinco años. Además, una persona debe tener al menos 65 años, estar incapacitada, tener una enfermedad renal en etapa terminal o tener la enfermedad de Lou Gehrig (esclerosis lateral amiotrófica). La elegibilidad para Medicare no está determinada por la riqueza de una persona; no hay restricciones sobre los ingresos o los activos.

La Parte A de Medicare normalmente no requiere una prima mensual de los beneficiarios (seguro de hospitalización). Una persona (o su cónyuge) debe haber trabajado durante al menos 10 años y pagado Medicare para calificar para la cobertura sin prima. El costo total de la prima mensual en 2022 es de $499. El costo mensual de la Parte A de Medicare para las personas que han trabajado pero que aún no han cumplido con los requisitos laborales completos es de $274. Se aplica el deducible anual de hospitalización de la Parte A de $1,566. Se requiere uno para cubrir un costo compartido (coseguro) por los servicios después de que se alcance el deducible.

Se requiere una prima mensual de $170.10 para los afiliados a la Parte B de Medicare (seguro médico). Además, hay un deducible de $233 cada año.

Se requiere la inscripción en las Partes A y B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage (MA). Según el plan, la tarifa mensual varía, pero a menudo cuesta $20 o menos. Si bien no todos los planes de MA imponen una prima mensual, cuando lo hacen, se suma a los pagos mensuales de la Parte A y la Parte B, si corresponde.

Se deben cumplir los estándares médicos y funcionales para ser elegible para los servicios comunitarios y en el hogar a largo plazo que ofrecen los planes Medicare Advantage como un beneficio adicional.

Seguro de enfermedad

Los requisitos de elegibilidad de Medicaid son más complicados que los requisitos de elegibilidad de Medicare. Esto se debe a que, dentro de los límites establecidos por el gobierno federal, cada estado establece sus propios requisitos. Existen numerosas rutas para la elegibilidad de Medicaid, y cada ruta tiene sus propios requisitos, incluso dentro del mismo estado.

Seguro de enfermedad tiene restricciones de activos e ingresos. En general, los límites de ingresos y activos individuales de Medicaid para Medicaid institucional (Medicaid para hogares de ancianos) y Servicios basados ​​en el hogar y la comunidad (HCBS) a través de una Exención de Medicaid son $2,523 por mes y $2,000, respectivamente, en 2022. Existen diferencias de estado a estado en los umbrales de ingresos y activos. Vea los requisitos de elegibilidad de Medicaid específicos del estado. Además, los candidatos deben demostrar una necesidad funcional de atención, que suele ser equivalente a un nivel de atención comparable al que se ofrece en un asilo de ancianos. Estudia más.

Programas de Ahorros de Medicare

Las restricciones de ingresos y activos del Programa de Ahorros de Medicare no tienen en cuenta los estándares financieros antes mencionados. Tres programas del MSP son pertinentes para los adultos mayores. La mayoría de los estados en 2022 se adhieren a las siguientes restricciones, aunque algunos estados tienen sus propias reglas. Por ejemplo, los límites de ingresos son más altos en Alaska, Connecticut, el Distrito de Columbia (DC), Indiana, Maine, Massachusetts y Hawái, y no hay límite de activos en Alabama, Arizona, Connecticut, Delaware, DC, Louisiana, Mississippi. , Nueva York, Oregón y Vermont.

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB)
El programa QMB ayuda a cubrir las primas mensuales de la Parte A y la Parte B de Medicare, así como los costos compartidos, el coseguro y los deducibles. El límite superior de ingresos es igual al FPL más una excepción de $20, o el 100 % del FPL. El ingreso mensual máximo para un solicitante soltero es de $1,153 y el ingreso mensual máximo para una pareja es de $1,546. En comparación con Medicaid completo, los límites de activos son más altos. El máximo es $8,400 para un solo solicitante y $12,600 para una pareja.

Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB)
El programa SLMB ayuda a pagar la prima de la Parte B de Medicare. El límite superior de ingresos se establece en el 120 % del nivel federal de pobreza, más $20. El ingreso mensual máximo para un individuo es de $1,379 y el máximo para una pareja es de $1,851. El monto máximo de activos es de $12,600 para una pareja y $8,400 para un individuo.

Individuo Calificado (QI)
El programa para personas calificadas, también conocido como QI, ayuda a pagar la prima mensual de la Parte B de Medicare. El límite superior de ingresos es 135% del nivel de pobreza federal más $20. El ingreso de un solo solicitante está limitado a $1,549 por mes, mientras que el de una pareja está limitado a $2,080 por mes. El monto máximo de bienes para un individuo es de $8,400 y para una pareja es de $12,600.

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Convertirse en elegible para Medicaid

Por encima de los límites de Medicaid en el estado de uno, los ingresos y los bienes no lo descalifican automáticamente. Esto se debe a la existencia de técnicas de planificación que cumplen con Medicaid diseñadas para reducir los ingresos y/o activos contables de una persona para cumplir con los límites.

Una palabra de precaución: antes de la fecha en que una persona solicita Medicaid de atención a largo plazo, hay un período retrospectivo. Durante este tiempo, se examinan las transacciones de activos anteriores para asegurarse de que ni el solicitante ni su cónyuge regalaron o vendieron activos por menos de su valor justo de mercado. En caso de que se haya quebrantado esta regla, se presume que los bienes fueron transferidos para cumplir con el límite de bienes de Medicaid, y se determinará un período de inhabilitación de Medicaid como resultado de la infracción. California es un caso atípico, ya que tiene un período retrospectivo de 2,5 años, que es más liberal. Otro ejemplo es Nueva York, donde los servicios a largo plazo basados ​​en el hogar y la comunidad actualmente no están sujetos a un período retrospectivo. Pero no antes del 31 de marzo de 2024, el estado establecerá un período retrospectivo de 2,5 años.

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