1. Información general

Romtech es una tecnología persistente, rápida y de mínimo acceso para realizar exámenes o intervenciones no visuales y muy discretas en el interior del cuerpo. Generalmente se trata de una forma de tecnología para ayudar a diagnosticar o tratar afecciones médicas, particularmente mediante el uso de microtecnología y robótica. Un ejemplo podría ser el diagnóstico de problemas vestibulares utilizando un robot autónomo que pueda girar alrededor de los canales semicirculares, o una intervención para tratar un aneurisma cerebral mediante la colocación de clips «virtuales» para desviar el flujo sanguíneo. Estos son ejemplos reales de trabajos que ya se están llevando a cabo. La RAT se aleja de los métodos convencionales (por ejemplo, la laparoscopia) y, por lo tanto, se debe demostrar la eficacia del nuevo método. Medicare es una cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Es un método de determinación de cobertura que proporciona falta de cobertura nacional para un artículo o servicio específico. Esto se proporciona únicamente en el contexto de estudios formales en los que los beneficiarios participan en investigaciones clínicas para evaluar el efecto sobre los resultados de salud. Entonces, sólo si la evaluación de la tecnología en estudios específicos demuestra que el artículo o servicio mejora los resultados de salud de los beneficiarios de Medicare, podrá haber una decisión de cobertura nacional (NCD) para proporcionar el artículo o servicio. (van et al.2024)(Hancock et al., 2023)(Empey et al.2021)(Markovitz et al., 2021)(Sun et al., 2022)(Gerke et al., 2020)

1.1. Introducción a Romtech

El auge de la tecnología en la medicina ha sido un tema de actualidad durante varios años. Un caso particularmente intrigante es el de Romtech y su sistema ROM II. Este sistema está diseñado para ayudar en la recuperación de víctimas de accidentes cerebrovasculares agudos. El principal reclamo de esta tecnología es que podría ayudar a los pacientes a recuperar una función motora significativa en un corto período de tiempo, algo realmente innovador. Este dispositivo funciona mediante el uso de un robot y un sistema informático dedicado para ayudar a un profesional de la salud a mover las extremidades paralizadas de un paciente en patrones naturales. ROM II ayuda de forma segura al brazo o la pierna del paciente en una forma repetitiva orientada a la tarea, mientras mide y registra datos objetivos de rendimiento cinemático y cinético del paciente. ROM II ha sido diseñado para personas en la etapa subaguda y crónica de accidente cerebrovascular hemiparético, y para que el médico sepa que el paciente está trabajando activamente para mejorar sus habilidades motoras.

1.2. Entendiendo Medicare

La última parte es la Parte D de Medicare. La Parte D agrega cobertura de medicamentos recetados al Medicare original, algunos planes de costos de Medicare y planes privados de pago por servicio de Medicare. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguros y otras empresas privadas aprobadas por Medicare.

La Parte C de Medicare (Planes Medicare Advantage) es un tipo de plan de Medicare ofrecido por una empresa privada que tiene contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B. Los planes Medicare Advantage también incluyen cobertura para otros servicios que Medicare no cubre.

El segundo paso es la Parte B de Medicare. Es un seguro médico que se utiliza para servicios o suministros necesarios para diagnosticar o tratar su condición médica y también servicios para prevenir e incluye atención ambulatoria. La atención ambulatoria se define como un paciente que visita un hospital, clínica o instalaciones asociadas, pero no pasa la noche. La Parte B también cubre visitas al médico y otros gastos médicos.

El primer paso es la Parte A de Medicare. Es un seguro hospitalario para estadías hospitalarias. La Parte A también brinda atención en un centro de enfermería especializada, cuidados paliativos y atención médica domiciliaria si no tiene atención a largo plazo o atención de custodia. La mayoría de las personas no tienen que pagar la Parte A de Medicare porque pagaron impuestos de Medicare mientras trabajaron durante al menos 10 años.

Medicare es un programa de seguro médico para personas de 65 años o más, personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y aquellas que trabajan y tienen ciertas enfermedades. Es un programa administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Medicare se divide en 4 partes denominadas A-D.

2. Cobertura de Romtech por Medicare

A pesar de que la condición para la cobertura de la tecnología de atención al paciente se considera limitada, según la política anterior de Medicare, el Manual de Determinación de Cobertura Nacional 310.1, es difícil de determinar. Esta monolínea definitoria y este veredicto, aunque sencillos, se decidió por el mismo motivo escrito en el memorando de decisión, como transitorios y transitorios con un punto final predecible. Esto en sí mismo no impide la cobertura de tecnología innovadora, aunque no se cumplan los requisitos mínimos para la cobertura nacional. Estimular la decisión de no abrir ni cerrar una determinación de cobertura formal sin registro de seguimiento y con un objetivo en constante movimiento puede sugerir que la determinación de la cobertura sería mejor un ejemplo para el proveedor de atención médica. La elegibilidad rara vez se otorgará a largo plazo, ya que incluso si la cobertura se determinara hoy, quedaría obsoleta cuando la tecnología deje de ser transitoria y tenga un objetivo claro. Aunque esto arroja un rayo de esperanza hacia la consideración de la cobertura de tecnología nueva e innovadora, para evaluar más a fondo la elegibilidad, la determinación de cobertura nacional o local específica requiere una decisión simple de sí o no, fecha concreta de finalización, una fecha de inicio si la decisión difiere de la habitual. política y un historial de seguimiento. La cobertura nacional nunca ha sido el caso de ningún tipo de tecnología en la industria de la salud; Romat cTech incluido y los LCD a menudo se superponen con las ENT, con la única diferencia de que un LCD aplica cobertura a nivel regional. La conciencia de esto a menudo ha llevado a los desarrolladores de tecnología a suponer que su producto no está a la altura de la elegibilidad de cobertura.

2.1. Criterios de elegibilidad para la cobertura de Medicare

La Parte B de Medicare es esencialmente la misma que la Parte A en términos de a quién cubre, incluida su disponibilidad y sus servicios. Hay dos diferencias principales entre A y B. La primera es que la Parte A es gratuita para la mayoría de las personas, mientras que la Parte B requiere una prima mensual. La segunda es que la Parte A es definitivamente un servicio prepago, ya que, lo sepa o no una persona, los ingresos fiscales que financian Medicare se deducen de cada cheque de pago. La Parte B es un servicio opcional ya que sus costos los paga parcialmente el destinatario, así como la financiación de ingresos generales del gobierno. Desafortunadamente para Romtech, la segunda diferencia será la única razón por la que la Parte B no es una opción. Dados los servicios de Romtech, algunos de los empleados pueden ser elegibles para la Parte B si deciden jubilarse. En este punto, es posible que Romtech quiera considerar suspender los beneficios de atención médica para sus empleados si el objetivo es que los jubilados se pasen a Medicare. (McPhee et al.2022)(Eason et al.2023)(Berlinberg et al.2023)(Cypress & ORLANDO, 2021)

La Parte A de Medicare está disponible para personas de 65 años o más, así como para personas con discapacidades menores de 65 años y personas de todas las edades con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La mayoría de las personas con ESRD no son elegibles para Medicare a menos que tengan 65 años o más. ESRD se define como insuficiencia renal permanente que requiere un trasplante o diálisis. Como Medicare fue diseñado para personas de 65 años o más, Romtech no será elegible según esta parte. Sin embargo, si Romtech contratara a algunos empleados mayores, la Parte A de Medicare puede ser una opción si no tienen seguro y buscan un seguro médico asequible.

Para definir la elegibilidad de la cobertura de Medicare para Romtech, es importante comprender el marco básico de Medicare y sus prioridades. Medicare se estableció para brindar atención médica a personas mayores de 65 años. Está diseñado para ofrecer atención médica predecible, asequible y de alta calidad, así como cobertura de medicamentos recetados. Medicare es el seguro médico más grande de EE. UU. y la cobertura consta de muchas partes, incluida la Parte A: seguro hospitalario, la Parte B: seguro médico, la Parte C: Medicare Advantage y la Parte D: cobertura de medicamentos recetados. Para que Romtech sea elegible para la cobertura de Medicare, debe estar dentro del rango del tipo de atención médica para la que fue diseñado Medicare y lo que cubre.

2.2. Tipos de cobertura de Medicare

Las Partes C y D no son formas tradicionales de cobertura de Medicare y solo están disponibles para los beneficiarios de Medicare que califican para las Partes A y B. La Parte C, también conocida como plan Medicare + Choice, es una alternativa a la cobertura tradicional de Medicare. Es un programa ofrecido por planes de seguro médico privados para brindar todos los beneficios de las Partes A y B y, a menudo, incluye la cobertura de la Parte D. Este tipo de programa sería más adecuado para los empleados de RomTech que tienen las Partes A y B de Medicare. La Parte C permite a las personas recibir un plan de salud de organizaciones de atención administrada o planes privados. Esto sería ventajoso para RomTech, ya que se podría ver cómo negociar un acuerdo con estas organizaciones de atención médica para brindar atención adecuada contra lesiones laborales a los empleados cubiertos por la Parte C. (Naci et al.2022)(Anderson et al.2022)(Feldman et al.2021)(Decarolis et al.2020)(Tseng et al.2020)(Sen et al., 2020)(Romman et al.2020)(DeJong et al.2020)(Nekui et al.2021)

La Parte B es una forma de cobertura de suscripción paga. DaPrano describe en su artículo que es importante que los empleadores proporcionen un seguro médico que actúe como la forma principal de cobertura para evitar que Medicare pague como pagador principal por las lesiones relacionadas con el trabajo (p. 367). Esto es importante ya que disuadiría a los empleados de reclamar lesiones relacionadas con el trabajo bajo la Parte A de Medicare. La Parte B de Medicare cubre los gastos ambulatorios de las personas elegibles para Medicare y también proporciona beneficios de seguro médico para aquellos que están cubiertos por la Parte A. Esto sería una solución secundaria. forma de cobertura de seguro para los empleados de RomTech y sería beneficioso para aquellos empleados que no están cubiertos por la Parte A. Tanto la Parte A como la Parte B no son en realidad planes de seguro, sino más bien métodos para recibir el servicio de un paciente.

Al crear un modelo de seguro médico para RomTech, es esencial comprender las diversas formas de cobertura de Medicare. Como lo describen Basu y Altice, la cobertura de Medicare se presenta en cuatro formas básicas: Parte A, Parte B, Parte C y Parte D (p. 244). La Parte A es la forma más común de cobertura de Medicare y se paga en su mayor parte. Cubre hospitales, centros de enfermería especializada y algunos servicios de atención médica domiciliaria. Esta forma de cobertura es esencial para RomTech, ya que necesita garantizar que pueda brindar atención médica a los empleados que sufren lesiones relacionadas con el trabajo. Esta forma de cobertura también es importante ya que la Parte A de Medicare también cubre la atención de pacientes que reciben servicios hospitalarios para el tratamiento de una lesión o enfermedad.

2.3. Posibles opciones de cobertura para Romtech

En el contexto de todo el programa Medicare, existe una insatisfacción generalizada entre los médicos con respecto a los cambios recientes y futuros en el reembolso de Medicare. Con las próximas reducciones de pagos y congelaciones de la financiación de los servicios médicos, puede haber un interés creciente en encontrar fuentes de financiación alternativas para los servicios prestados a los beneficiarios de Medicare.

Otro estudio encontró que la gran mayoría de los neurólogos creen que las aseguradoras y Medicare cubren los encuentros de telemedicina, en comparación con los encuentros cara a cara, de manera diferente. De aquellos que tenían experiencia en facturar consultas de telemedicina a Medicare, el 38 % informó que la consulta estaba cubierta, mientras que el 62 % informó que fue denegada. Aquellos que lograron obtener cobertura de Medicare citaron resultados positivos tanto en las teleconsultas como en los encuentros de almacenamiento y envío. Aunque estas cifras son decepcionantes, la creencia de que existe una cobertura diferente implica que los resultados podrían diferir si se aclara la política de Medicare, y los éxitos indican que existe potencial para la cobertura de telemedicina con el refinamiento de la categoría de beneficios de Medicare para servicios específicos. (Majmundar et al.2022)(Kyle et al.2021)(Datta et al.2021)(Wahezi et al.2021)(Chwa et al.2022)(Davis et al.2020)(Hill et al.2023)

¿Qué piensan los médicos y la administración de Romtech sobre la viabilidad de la cobertura de Medicare para los servicios de Romtech? Según la encuesta de JMCG, la mayoría de los encuestados cree que una variedad de servicios de Romtech se clasificarían como «médicos» o «cualificados» (81,4% y 77,0%, respectivamente). Esto es similar a los hallazgos de O’Brien, donde los encuestados sintieron que los servicios de telemedicina actualmente se reembolsan como «médicos» (83%).

3. Beneficios de la cobertura de Medicare para Romtech

Los beneficios que ofrece Medicare incluyen un fácil acceso a servicios de atención médica asequibles y una mayor capacidad para presupuestar estos servicios. Los funcionarios y empleados temporales de RomTech son elegibles para el seguro hospitalario (Parte A) después de trabajar al menos 6 meses con una empresa que contribuye a Medicare, incluso si aún no reciben beneficios de jubilación. Nuestros empleados pueden seguir siendo elegibles para esta cobertura incluso si ya no están trabajando (por ejemplo, todavía están cubiertos durante el período prolongado de hospitalización o enfermedad de alguien sin necesidad de prima). Además, el seguro médico de Medicare (Parte B) es voluntario y los participantes pagan una prima mensual. Debido a que la cobertura de la Parte B es opcional, los participantes pueden cancelarla si consideran que no vale la pena el costo. Si uno no es elegible para la cobertura gratuita de la Parte A, puede comprar la cobertura de la Parte A y la Parte B de la SSA. Las personas de bajos ingresos son elegibles para la cobertura de Medicaid. Con un número cada vez mayor de jubilados, a los trabajadores de RomTech les resultará beneficioso tener un programa de seguro de red de seguridad como Medicare.

3.1. Acceso a servicios de salud asequibles

Históricamente, el pueblo romaní ha tenido dificultades para acceder a los servicios de atención médica por múltiples razones, incluidas barreras sociales, económicas y culturales. La barrera más evidente para acceder a la atención es el costo. Medicare será de gran beneficio para la comunidad Romtech, ya que el beneficio más fundamental es el acceso a servicios que la mayoría de los gitanos se están perdiendo actualmente. Bajo Medicare, las personas de Romtech tendrán derecho a servicios a bajo costo o sin costo alguno para ellos. Esto ayuda enormemente a quienes tienen bajos ingresos y para quienes los costos de los servicios de salud son una carga. Con familias de trabajadores clave y personas mayores que viven de la pensión de vejez, los servicios gratuitos como visitas al médico, servicios especializados y tratamiento hospitalario aumentarán en gran medida la probabilidad de buscar atención y mejorarán los resultados de salud. Con un costo mínimo o nulo para el servicio, se puede utilizar la atención médica preventiva. Esto reducirá en gran medida el costo general para la sociedad que supone abordar los problemas de salud crónicos que prevalecen en la comunidad romaní. Al aumentar el acceso a los servicios de salud para prevenir y tratar enfermedades, Medicare mejorará en gran medida el estado de salud de las personas romtech y reducirá las desigualdades en salud entre los australianos romaníes y no romaníes. (Eason et al.2023)

3.2. Cobertura de medicamentos recetados

La segunda opción debe proporcionar el mismo nivel de cobertura que los medicamentos que recibiría en la Parte A o B de Medicare, lo que significa que es probable que reciba la misma o similar cobertura que tiene para su tratamiento con Romtech.

Hay dos opciones para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare: 1. Plan Medicare de medicamentos recetados (Parte D). Estos planes (a veces llamados «PDP») agregan cobertura de medicamentos a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes privados de pago por servicio (PFFS) de Medicare y planes de cuentas de ahorros médicos (MSA) de Medicare. 2. Plan Medicare Advantage (Parte C). Si está en un plan Medicare Advantage (como un HMO o PPO), el plan, en esencia, reemplaza la Parte A, la Parte B y, generalmente, la Parte D.

Los medicamentos recetados (como los que se dispensan durante el tratamiento médico) desempeñan un papel en el costo creciente de la atención médica. La cobertura de medicamentos recetados de Medicare es un seguro que reduce los costos de bolsillo de los medicamentos recetados y obtenidos en una farmacia.

3.3. Programas de atención preventiva y bienestar.

Se considera ampliamente que los beneficios de atención preventiva y bienestar disponibles para todos los beneficiarios de Medicare hacen una contribución significativa a la salud y la calidad de vida de la población de adultos mayores. La base de evidencia sobre los beneficios de servicios preventivos específicos para las personas mayores sigue siendo menor que para las poblaciones más jóvenes, particularmente en términos de resultados de salud a largo plazo. Sin embargo, la lógica de prevenir el deterioro de la salud y el estado funcional para mantener la independencia y la calidad de vida y evitar la aparición de enfermedades o lesiones que conduzcan a tratamientos costosos y pérdida de funciones es muy convincente. La cobertura de Medicare de servicios preventivos está diseñada para ayudar a lograr estos objetivos. Esto es importante para Romtech dado que tiene una proporción relativamente alta de empleados de 65 años o más que son elegibles para Medicare. En vista de la amplia evidencia existente sobre los vínculos entre la actividad física y la salud y la gran y creciente proporción de adultos mayores que son físicamente inactivos, la provisión de programas regulares de actividad física a todos los beneficiarios de Medicare podría tener beneficios sustanciales para la salud de las poblaciones cubiertas. por diferentes partes del programa Medicare. Además de promover un estilo de vida saludable, es importante que haya servicios preventivos adecuados disponibles para abordar las necesidades de salud específicas de las personas. Los requisitos para la atención coordinada y la gestión de casos para personas con enfermedades crónicas y la incorporación de evaluaciones de riesgos para la salud en las visitas anuales de bienestar ofrecen un potencial para una innovación considerable sobre la mejor manera de mejorar la salud y el bienestar de los adultos mayores en riesgo de deterioro funcional y aquellos con problemas de salud complejos. Estas iniciativas son particularmente relevantes para los empleados y dependientes de los empleados en funciones del sistema de atención médica en tiempos de paz que se están implementando en la Real Fuerza Aérea Australiana y que están cubiertos por Medicare a través de los acuerdos del Departamento de Asuntos de Veteranos. (McPhee et al.2022)(Eason et al.2023)(Salem et al.2021)(Cypress & ORLANDO, 2021)

3.4. Flexibilidad en la elección de proveedores de atención médica.

Aunque la mayoría de los servicios de Medicare están cubiertos en cualquier centro de EE. UU., a veces es necesario confirmar si estará cubierto antes de recibir el tratamiento. En particular, es importante comprender las limitaciones de los servicios médicos y no médicos descritos en la publicación de Medicare. Aquí puede adquirir información específica sobre los tipos de servicios que pueden brindar los diferentes trabajadores de la salud. Esto puede afectar la forma en que utiliza sus beneficios de Medicare, ya que puede necesitar ciertos tratamientos de un especialista.

Al tener su base en un servicio de atención médica de emergencia, Romtech cree que esto será un beneficio significativo para los empleados, ya que podrán localizar fácilmente al médico más cercano para un tratamiento específico y no tener que esperar a que se derive a un médico. Este beneficio también es una ventaja sobre los planes Medicare Advantage, donde los beneficios como la atención de urgencia y emergencia son los mismos o, a veces, incluso incluidos en algunos planes, mejor atención a un costo menor.

Los miembros de Medicare original tienen la flexibilidad de elegir sus propios médicos y hospitales. Por lo general, debe consultar a médicos inscritos en Medicare, pero existen algunas excepciones para los servicios clínicamente necesarios. Por ejemplo, puede recibir tratamiento de un médico no registrado si tiene una emergencia o si el médico está en los EE. UU. y necesita tratamiento de diálisis renal en otro país.

Esto se debe a que las Partes A y B de Medicare se tratan como un paquete. Son sus beneficios originales de Medicare y brindan una cobertura más limitada, por lo que Romtech espera mejorar este paquete con Medigap y Medicare Parte D.

4. Limitaciones y consideraciones

Posibles costos de bolsillo para Romtech: como continuación de la sección anterior, es importante que los pacientes sepan que aún se les puede exigir que paguen algunos costos incluso si reciben un beneficio de Medicare. La legislación anterior significa que si un paciente busca un producto o servicio que tenga un beneficio de Medicare pero que no se considere «razonable y necesario» para el paciente, RomTech tendrá que facturarle al paciente estos servicios en forma masiva. Esta situación es ideal para el paciente ya que no tendrá que pagar costos adicionales, pero no es factible para Romtech, quien no podrá reclamar el reembolso de Medicare y cobrar un costo adicional para el paciente. (Ciprés y ORLANDO, 2021)

Exclusiones y limitaciones de la cobertura de Medicare: la cobertura de Medicare está restringida a productos y servicios que son «razonables y necesarios» para el tratamiento de una enfermedad o lesión (citar) (sec1862). Esta restricción significa que cualquier servicio o producto proporcionado por Romtech debe ser médicamente necesario para que el paciente tenga cobertura de Medicare. Si el producto o servicio no se considera «razonable y necesario», entonces no hay posibilidad de cobertura de Medicare independientemente de otras circunstancias. Además, si un paciente busca obtener un artículo que cuesta más que el beneficio de Medicare, deberá pagar la diferencia de costos.

4.1. Exclusiones y limitaciones de la cobertura de Medicare

La Parte B (seguro médico) cubre los servicios preventivos y médicamente necesarios. También cubre el coste de los servicios ambulatorios y aquellos que no requieren pernoctación en el hospital. Los servicios del médico también están incluidos en esta cobertura. Esto incluye servicios de especialistas y médicos generales. Medicare pagará el 100% de la tarifa programada cuando los pacientes sean tratados en el hospital como pacientes ambulatorios. Esto es importante ya que Romtech tiene muchos pacientes que acuden a clínicas ambulatorias y también muchos pacientes son tratados a nivel de médico de cabecera. Los servicios del médico pueden estar cubiertos o no por Medicare si el gobierno decide que el servicio no es clínicamente necesario. Si este es el caso, el paciente deberá pagar la tarifa completa sin reembolso de Medicare. Este tipo de servicio no estará cubierto por Medicare. Los servicios proporcionados por médicos que se consideran clínicamente necesarios para la salud del paciente tienen más probabilidades de estar cubiertos por Medicare y también son importantes para Romtech. Medicare cubre los servicios preventivos en un intento de detener o retardar la progresión de una enfermedad o discapacidad. Esto puede provenir de servicios de detección, vacunas y servicios de educación sanitaria. Se espera que todos estos servicios estén cubiertos por la cobertura de Medicare. La Parte B también cubre servicios de salud aliados que se consideran necesarios para pacientes con una condición crónica. Esta es un área importante de atención para Romtech y sus pacientes. Una afección crónica dura al menos 6 meses o más y el paciente debe tener o es probable que obtenga un plan de atención en equipo aprobado por Medicare. Los servicios cubiertos incluyen los proporcionados por un psicólogo, optometrista, quiropráctico y fisioterapeuta. Se espera que estos servicios estén bajo la cobertura de Medicare si se consideran necesarios para el paciente y si el paciente tiene un plan de atención en equipo. Los servicios de salud aliados para casos agudos solo están cubiertos por Medicare si se demuestra que el servicio es médicamente necesario y tendría una duración limitada, por ejemplo, rehabilitación. No se espera que este servicio esté cubierto por Medicare. (Barnett et al.2021)(Aggarwal et al., 2022)(Agarwal et al., 2022)(Hoagland & Shafer, 2021)(Willink et al.2020)(Taylor et al., 2024)

Medicare cubre una amplia gama de tratamientos y servicios, pero no lo cubre todo. La Parte A (seguro hospitalario) ayudará a pagar la atención hospitalaria como paciente internado, atención médica domiciliaria y servicios de cuidados paliativos. Sin embargo, esta cobertura se basa en si la atención es médicamente necesaria, es decir, es necesaria para tratar la afección del paciente. Si el paciente está internado para recibir atención que no es médicamente necesaria, el servicio no estará cubierto. Si el paciente ingresa en un hospital privado, es posible que se produzcan costes adicionales, ya que sólo están cubiertos los costes de los hospitales públicos. Los servicios farmacéuticos para pacientes ingresados ​​también están cubiertos con el coste de los medicamentos. Esto es importante ya que Romtech tiene alrededor del 40% de sus pacientes ingresados ​​en el hospital. Estos servicios y tratamientos se consideran esenciales para la salud del paciente y muy probablemente estarán cubiertos por Medicare. Son principalmente los servicios más electivos los que no estarán cubiertos por Medicare.

4.2. Posibles costos de bolsillo para Romtech

Los beneficiarios de Medicare no se clasifican como pacientes hospitalizados o ambulatorios, sino como pacientes de diálisis renal. Esto es importante porque Medicare no cubre los mismos servicios para pacientes en diálisis renal que para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Aquellos que reciben tratamientos de diálisis solo califican para la Parte B de Medicare. Esto significa que el 80% de los cargos aprobados cubiertos por Medicare se aplican a Romtech en diálisis, en lugar del 80% de cobertura proporcionada bajo la Parte A de Medicare. Dado que Romtech tiene menos de 65 años , todavía se considera que se encuentra en el período de espera para la seguridad social y, por lo tanto, actualmente no califica para Medicare. Esto es crucial porque una vez que una persona se vuelve elegible para Medicare, es increíblemente difícil que se le aprueben los ingresos de la seguridad social debido a la regulación de discapacidad de la seguridad social que se implementó en 1972. Medicare puede negar la cobertura de servicios a personas que son elegibles para Medicare. no están dispuestos a solicitar tratamientos que potencialmente podrían mejorar su condición de salud. Esto también coloca a las personas que participan en tratamientos de diálisis en el hogar en una situación difícil porque, aunque les permite permanecer en un ambiente cómodo y practicar una programación de tratamiento más flexible, no existe un programa específico de diálisis en el hogar de Medicare y se aplican los mismos procedimientos de elegibilidad y cobertura. . Esto puede llevar a las personas a tomar la decisión de cambiar a un tratamiento en un centro para recibir una mejor cobertura de costos, lo que podría causar cambios en sus decisiones iniciales con respecto a la modalidad de diálisis inicial. Por lo general, los pacientes tienen derecho a la cobertura de Medicare durante los primeros dos años de beneficios por discapacidad del seguro social. Sin embargo, es posible extender la cobertura si se considera que una persona es elegible en el mes de su trigésimo mes de beneficios por discapacidad del seguro social. Esta extensión de la cobertura de Medicare también se aplica a las personas a las que se les ha diagnosticado ESRD y ya están recibiendo Medicare.

4.3. Alternativas a la cobertura de Medicare para Romtech

Los criterios para que los veteranos sean elegibles para el sistema de atención médica de la DVA son bastante complejos. En términos generales, está disponible para los veteranos australianos, las fuerzas de paz, ciertos marineros, miembros de las Fuerzas de Defensa de Australia, reservistas y sus dependientes. Se basa en la elegibilidad del individuo y las circunstancias en las que estuvo involucrado, lo que resultó en una discapacidad o condición médica, ya sea que tenga una relación causal identificada con el servicio de las ADF, el servicio de mantenimiento de la paz o un deber peligroso como marinero. DVA puede proporcionar tratamiento para cualquier condición médica por parte de una persona elegible. El tratamiento puede incluir tratamiento médico y quirúrgico por parte de médicos generales o especialistas, tratamiento hospitalario o productos farmacéuticos. Este tipo de tratamiento se brinda a través de tarjetas DVA Gold o White. El sistema de atención médica de la DVA tiene como objetivo brindar mayor apoyo y flexibilidad en el cuidado de los veteranos y las viudas o viudos de guerra. El sistema es abierto y se puede brindar tratamiento para afecciones que no están cubiertas por pautas específicas y también «tratamiento de una afección específica», que está en relación con los resultados de la investigación sobre el tratamiento de una afección. Esto puede ser particularmente relevante para cualquier lesión relacionada con la guerra en veteranos mayores de edad. La elegibilidad para el tratamiento DVA por parte de dependientes es el resultado de que esté disponible para el veterano con derecho. DVA proporciona una amplia gama de servicios de salud y atención relacionada, y Romtech puede considerar relevante comparar la facilidad de acceso y la cobertura de los servicios médicos que son relevantes para él. Este sistema no cambiará y seguirá siendo relevante para los veteranos durante los próximos 20 años.

El gobierno australiano ofrece una serie de alternativas a la cobertura de Medicare para Romtech, cuyo objetivo es brindar la misma o similar cobertura que Medicare en áreas específicas. Algunas de estas alternativas son bastante complejas e implican que Romtech cumpla criterios específicos o pase por una serie de etapas antes de ser elegible. En estas circunstancias, Romtech puede volverse elegible para la alternativa antes de que se implemente a nivel nacional. Las alternativas están disponibles en áreas específicas y la información proporcionada aquí es solo una guía para determinar si la alternativa puede ser adecuada para Romtech.

Referencias:

van den Puttelaar, R., de Lima, P.N., Knudsen, A.B., Rutter, C.M., Kuntz, K.M., de Jonge, L., Escudero, F.A., Lieberman, D., Zauber, A.G., Hahn, A.I. e Inadomi, J.M., 2024. Efectividad y rentabilidad de la detección del cáncer colorrectal con un análisis de sangre que cumple con la decisión de cobertura de servicios de los Centros de Medicare y Medicaid. Gastroenterología. cienciadirect.com

Hancock, J. T., Bauder, R. A., Wang, H. y Khoshgoftaar, T. M., 2023. Modelos de aprendizaje automático explicables para la detección de fraude a Medicare. Revista de Big Data. springer.com

Empey, PE, Pratt, VM, Hoffman, JM, Caudle, K.E. y Klein, T.E., 2021. La ampliación de la evidencia conduce a una nueva cobertura de los pagadores en farmacogenómica. Genética en medicina, 23(5), págs.830-832. gimjournal.org

Markovitz, A. A., Ayanian, J. Z., Sukul, D. y Ryan, A. M., 2021. El programa de bonificación de calidad Medicare Advantage no ha mejorado la calidad del plan: el estudio examina el impacto del programa de bonificación de calidad Medicare Advantage. Asuntos de Salud. nih.gov

Sun, J., Perraillon, M. C. y Myerson, R., 2022. El impacto de la cobertura del seguro médico de Medicare en la detección del cáncer de pulmón. Atención médica. lww.com

Gerke, S., Stern, A. D. y Minssen, T., 2020. Las reformas sanitarias digitales de Alemania en la era COVID-19: lecciones y oportunidades para otros países. Medicina digital NPJ. naturaleza.com

McPhee, C., Aninye, I.O., Horan, L. y el Grupo de Trabajo sobre Salud Ósea de la Sociedad para la Investigación de la Salud de la Mujer, 2022. Recomendaciones para mejorar la salud ósea de las mujeres a lo largo de su vida. Revista de salud de la mujer, 31 (12), páginas 1671-1676. liebertpub.com

Eason, T., Mihalko, W. y Toy, P.C., 2023. Total asistido por robot. Avances tecnológicos, una edición de las clínicas ortopédicas, libro electrónico: Avances tecnológicos, una edición de las clínicas ortopédicas, libro electrónico, 54(2), p.153. binasss.sa.cr

Berlinberg, E.J., Song, M., Sivasundaram, L., Patel, H.H., Mascarenhas, R. y Forsythe, B., 2023. La artroplastia total de rodilla después de la meniscectomía es más probable en pacientes con desgarros bicompartimentales o complejos. Artroscopia, medicina deportiva y rehabilitación, 5(3), pp.e577-e587. cienciadirect.com

Cypress, H. R. G. y Orlando, F. L., 2021. CCJR® 2021. ccjr.com

Naci, H., Kyriopoulos, I., Feldman, WB, Hwang, TJ, Kesselheim, A.S. y Chandra, A., 2022. Cobertura de medicamentos nuevos en Medicare Parte D. The Milbank Quarterly, 100(2), páginas 562-588. wiley.com

Anderson, K.E., Polsky, D., Dy, S. y Sen, A.P., 2022. Prescripción de medicamentos de la Parte B de bajo costo versus alto costo en Medicare Advantage y Medicare tradicional. Investigación de servicios de salud, 57(3), págs.537-547. nih.gov

Feldman, W.B., Rome, B.N., Raimond, V.C., Gagne, J.J. y Kesselheim, A.S., 2021, junio. Estimación de reembolsos y otros descuentos recibidos por la Parte D de Medicare. En JAMA Health Forum (Vol. 2, No. 6, págs. e210626-e210626). Asociación Médica de Estados Unidos. jamanetwork.com

Decarolis, F., Polyakova, M. y Ryan, S.P., 2020. Diseño de subsidios en seguros sociales privados: Lecciones de Medicare Parte D. Journal of Political Economy, 128(5), pp.1712-1752. nber.org

Tseng, C.W., Dudley, R.A., Chen, R. y Walensky, R.P., 2020. Parte D de Medicare y costos compartidos para la terapia antirretroviral y la profilaxis previa a la exposición. Red JAMA abierta, 3(4), págs.e202739-e202739. jamanetwork.com

Sen, A. P., Parasrampuria, S., Anderson, K. E. y Anderson, G., 2020. Cobertura catastrófica en el beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare: ¿qué beneficiarios la necesitan y cuánto están gastando? commonwealthfund.org

Romman, AN, Hsu, CM, Chou, LN, Kuo, YF, Przkora, R., Gupta, R.K. y Lozada, M.J., 2020. Receta de opioides a afiliados de la Parte D de Medicare, 2013-2017: transferencia de responsabilidad a los proveedores de tratamiento del dolor. Medicina del dolor, 21(7), págs.1400-1407. nih.gov

DeJong, C., Masuda, C., Chen, R., Kazi, D.S., Dudley, R.A. y Tseng, C.W., 2020. Costos de bolsillo de nuevas terapias para la diabetes dirigidas por guías según la Parte D de Medicare. Medicina interna JAMA, 180(12), páginas 1696-1699. jamanetwork.com

Nekui, F., Galbraith, A.A., Briesacher, B.A., Zhang, F., Soumerai, SB, Ross-Degnan, D., Gurwitz, J.H. y Madden, J.M., 2021. La falta de adherencia a la medicación relacionada con los costos y sus factores de riesgo entre los beneficiarios de Medicare. Atención médica, 59(1), págs.13-21. nih.gov

Majmundar, N., Ducruet, A.F., Wilkinson, D.A., Catapano, J.S., Patel, J., Baranoski, J.F., Cole, T.S. y Albuquerque, F.C., 2022. Telemedicina para consultas de neurocirugía endovascular durante la era COVID-19: encuesta de satisfacción del paciente. Neurocirugía mundial, 158, pp.e577-e582. nih.gov

Kyle, MA, Blendon, RJ, Findling, MG. y Benson, J.M., 2021. Uso y satisfacción de la telesalud entre los hogares de EE. UU.: resultados de una encuesta nacional. Revista de experiencia del paciente, 8, p.23743735211052737. sagepub.com

Datta, P., Barrett, W., Bentzinger, M., Jasinski, T., Jayagopal, L.A., Mahoney, A., Pearon, C., Swaminathan, A., Vuppala, A., Samson, K.K. y Wang, H., 2021. Atención ambulatoria para la epilepsia mediante telemedicina durante la pandemia de COVID-19. Epilepsia y comportamiento, 116, p.107740. comportamientodeepilepsia.com

Wahezi, SE, Kohan, L.R., Spektor, B., Brancolini, S., Emerick, T., Fronterhouse, JM, Luedi, MM, Colon, MA, Kitei, PM, Anitescu, M. y Goeders, NE, 2021. Telemedicina y tendencias actuales de la práctica clínica en la pandemia de COVID-19. Mejores prácticas e investigación en anestesiología clínica, 35 (3), páginas 307-319. nih.gov

Chwa, E.S., Weissman, J.P., Applebaum, S.A. y Gosain, AK, 2022. Las implicaciones financieras de los patrones de práctica de la telemedicina en las especialidades quirúrgicas pediátricas. Revista de cirugía pediátrica, 57(12), págs.860-864. nih.gov

Davis, C., Novak, M., Patel, A., Davis, C., Fitzwater, R. y Hale, N., 2020. El catalizador de COVID-19: análisis de la rápida asimilación de la telemedicina por parte de una institución académica terciaria. Práctica de Urología, 7(4), págs.247-251. auajournals.org

Hill, C.E., Lin, C.C., Terman, SW, Zahuranec, D., Parent, JM, Skolarus, L.E. y Burke, J.F., 2023. Predictores de derivación para monitorización EEG a largo plazo para beneficiarios de Medicare con epilepsia resistente a los medicamentos. Epilepsia abierta, 8(3), págs.1096-1110. wiley.com

Salem, HS, Ng, MK, Chen, Z., Scuderi, GR. y Mont, M.A., 2021. Programa de atención combinada para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico después de una artroplastia total de las articulaciones de las extremidades inferiores. Surg Technol Int, 39, páginas 355-367. investigacióngate.net

Barnett, M.L., Bitton, A., Souza, J. y Landon, B.E., 2021. Tendencias en la atención ambulatoria para beneficiarios de Medicare e implicaciones para la atención primaria, 2000 a 2019. Annals of internal medicine, 174(12), págs.1658 -1665. nih.gov

Aggarwal, R., Gondi, S. y Wadhera, R. K., 2022. Comparación de Medicare Advantage con Medicare tradicional en cuanto al acceso a la atención médica, la asequibilidad y el uso de servicios preventivos entre adultos con bajos ingresos. Red JAMA abierta. jamanetwork.com

Agarwal, S. D., Basu, S. y Landon, B. E., 2022. La infrautilización de los códigos de prevención y coordinación de Medicare en la atención primaria: un estudio transversal y de modelado. Anales de medicina interna. nih.gov

Hoagland, A. & Shafer, P., 2021. Los costos de bolsillo de la atención preventiva persisten casi una década después de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Medicina Preventiva. google.com

Willink, A., Reed, N.S., Swenor, B., Leinbach, L., DuGoff, E.H. y Davis, K., 2020. Servicios dentales, oftalmológicos y auditivos: acceso, gasto y cobertura para los beneficiarios de Medicare: el papel que desempeñan los planes Medicare Advantage en la prestación de servicios dentales, oftalmológicos y auditivos a adultos mayores, particularmente entre personas de bajos ingresos y beneficiarios de ingresos medios. Asuntos de Salud, 39(2), págs.297-304. nih.gov

Taylor, K. J., Allen, E. H., Nelson, T. y Hinojosa, S., 2024. Guía para la equidad en Medicare. urban.org