1. Introducción
La administración de Medicare a través de seguros gubernamentales y privados (Parte C) ayuda a cubrir los medicamentos recetados para el tratamiento del cáncer de pulmón. El costo de la cobertura de la Parte C varía según el proveedor de seguros y existen programas de cobertura adicionales disponibles para la cobertura complementaria de medicamentos recetados. Tagrisso fue aprobado en 2015 y ha demostrado duplicar la supervivencia libre de progresión del cáncer de pulmón en algunos pacientes en comparación con la quimioterapia anterior. Es importante que los pacientes con cáncer de pulmón continúen recibiendo tratamientos oncológicos modernos para mantener la calidad de vida y reducir el sufrimiento de los síntomas. Dado el alto costo de muchas terapias contra el cáncer dirigidas a la nueva era, la cobertura de Medicare es esencial para que estos tratamientos sean accesibles para los pacientes. Actualmente, existen varias leyes y regulaciones sobre la financiación de Medicare para nuevos tratamientos contra el cáncer, en relación con los pacientes con cáncer y sobre si los nuevos tratamientos contra el cáncer estarán disponibles a través de Medicare a largo plazo. Esto puede afectar las decisiones de los pacientes con cáncer al considerar Medicare como una opción primaria o secundaria para su cobertura de atención médica.
Importancia de la cobertura de Medicare.
Tagrisso es un medicamento oral recetado que se usa para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Tagrisso es un inhibidor de la quinasa, un tratamiento que bloquea los mensajeros químicos en la célula. Los inhibidores de la quinasa pueden tener efectos secundarios graves, incluido posible daño al feto. La mayoría de los planes de Medicare cubren Tagrisso y existen varios programas de asistencia al paciente que ayudan a reducir el costo de Tagrisso para los pacientes sin seguro.
Cobertura de Medicare para pacientes que residen en diferentes estados.
1.1. Descripción general de Tagrisso
Bienvenido a este artículo sobre la cobertura Medicare de Tagrisso. Tagrisso es un tratamiento recientemente aprobado para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). Es una tableta que se ha demostrado que ayuda a los pacientes a vivir más tiempo antes de que el cáncer crezca o se propague. Esto es importante porque ha habido pocos avances en el tratamiento del cáncer de pulmón en los últimos 40 años y muchos pacientes terminan siendo tratados continuamente hasta que se enferman demasiado como para beneficiarse de un tratamiento adicional. Tagrisso actúa dirigiéndose a una mutación genética específica llamada T790M. Esta mutación está presente en aproximadamente el 60% de los pacientes cuyo NSCLC ha progresado hasta la etapa de necesitar tratamiento de segunda o tercera línea y, a menudo, se analiza mediante una muestra de sangre o una biopsia de tejido. Es probable que los pacientes que tienen esta mutación se beneficien más de Tagrisso que de la quimioterapia. La capacidad de Tagrisso para tomarse en forma de tabletas en casa también lo convierte en una opción conveniente en comparación con los pacientes que tienen que ir al hospital para recibir quimioterapia intravenosa. (Kallas et al.2022)
1.2. Importancia de la cobertura de Medicare
Según el Instituto Nacional del Cáncer, durante 2020 alrededor del 60% de las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón tienen más de 65 años. La Sociedad Estadounidense del Cáncer estima que el 13,7% de hombres y mujeres serán diagnosticados con cáncer de pulmón y bronquios en algún momento de su vida. La edad media en el momento del diagnóstico es 70 años. La necesidad de agentes que muestren buena eficacia con efectos secundarios tolerables y que estén cubiertos por el seguro es crucial para la población de pacientes con cáncer de pulmón. Tagrisso parece haber cambiado el estándar de atención para una población de pacientes específica en los Estados Unidos. Una población de mayor edad que ha fumado o tiene antecedentes de fumar, y la mayoría tiene condiciones comórbidas y una mutación en su cáncer de pulmón. Un aumento en las opciones de medicamentos de quimioterapia oral ya ha cambiado la forma en que se practica la atención oncológica en los Estados Unidos. Un cambio de medicamentos intravenosos a medicamentos orales no sólo libera a los pacientes de acudir a la clínica médica para recibir tratamiento, sino que también puede ofrecer una mejor eficacia para los pacientes, lo que a largo plazo puede suponer un ahorro de costes para las compañías de seguros. La cobertura de Medicare de los medicamentos de quimioterapia oral versus intravenosa y el acceso de los pacientes a estos medicamentos se estudiaron en una encuesta en la que participaron 400 oncólogos y 332 beneficiarios de Medicare entre 2007 y 2008. Según un comunicado de prensa de la ASCO, se encontró que había una carga de costos significativamente menor para el paciente, menos tratamiento retrasos e interrupciones, y menos restricciones de acceso con la cobertura de Medicare de medicamentos orales. Los pacientes tenían más probabilidades de haber recibido sus medicamentos en una farmacia comunitaria, tenían tasas de hospitalización más bajas y menos visitas a emergencias. Estas tendencias positivas en los resultados para los pacientes y el acceso a los medicamentos de quimioterapia oral con cobertura de Medicare sugieren que el panorama de la prestación de un tratamiento eficaz contra el cáncer puede estar cambiando para mejor en los Estados Unidos.
2. Cobertura de Medicare para Tagrisso
Limitaciones y restricciones Ciertas restricciones del formulario pueden excluir automáticamente la cobertura de TAGRISSO en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I o II. La duración del tratamiento con TAGRISSO también puede afectar la cobertura, ya que los beneficios del plan en un año de contrato determinado pueden limitar la cobertura de un año completo de tratamiento. Si un afiliado a la Parte D de Medicare pierde la cobertura de medicamentos recetados en cualquier momento, tiene derecho a solicitar una excepción para inscribirse en otro plan de la Parte D o volver a un plan Medicare Advantage. El personal de AstraZeneca puede brindar asistencia para apelar decisiones del plan para negar o restringir la cobertura de TAGRISSO.
Detalles de la cobertura La cobertura de TAGRISSO varía según el plan. En general, los medicamentos del formulario de niveles inferiores costarán menos que los medicamentos que no están en el formulario. La ubicación del nivel la determina el Gerente de Beneficios de Farmacia del plan y puede variar según la región. Los pacientes, el profesional de atención médica que los receta o un representante designado tienen derecho a solicitar una determinación de cobertura si creen que tienen derecho a un monto de costo compartido diferente. Una determinación de cobertura es el primer paso en el proceso de apelación si se deniega la cobertura. Los pacientes también pueden calificar para recibir asistencia para obtener su primer surtido de TAGRISSO si se espera que la cobertura se retrase. El personal de AstraZeneca puede ayudar a los pacientes a explorar las opciones disponibles para acceder a TAGRISSO.
Los pacientes con AstraZeneca Medicare Advantage, cobertura de medicamentos recetados del plan Medicare Parte D y otros planes de Medicare Parte D pueden acceder a TAGRISSO. La elegibilidad para la cobertura de Medicare de TAGRISSO también depende de la cobertura de medicamentos específica patrocinada por el empleador y para jubilados.
2.1. Criterio de elegibilidad
Seguros Privados y Planes Individuales de Atención Médica. También existen otras posibilidades si no tienes Medicaid y Medicare. A primera vista, el coste de una receta de Tagrisso puede parecer terriblemente elevado. Sin embargo, muchos pacientes de Tagrisso son elegibles para la cobertura de su receta de Tagrisso bajo un plan de seguro individual con un costo mucho menor de lo que se pensaba inicialmente. Esto se debe a que el costo del seguro es un costo compartido entre su empleador y la compañía de seguros, lo que a menudo le da al paciente acceso a mejores beneficios de los que recibiría de otro modo, debido a que la compañía de seguros busca quedarse con el negocio del paciente.
Seguro médico del estado. Para ser elegible para la receta Tagrisso de AstraZeneca, debe tomarla para un uso no autorizado de Iressa (terapia dirigida para el cáncer de pulmón), ya que las cuestiones de cobertura de Medicare se discutirán en esta situación. Luego, será elegible para recibir asistencia financiera del programa de Ayuda Adicional, que es un programa de costos compartidos diseñado para ayudar con el pago de medicamentos recetados y reducir el costo de la Parte D para las personas elegibles para la Parte D. Por lo general, se le aprueba automáticamente para recibir Ayuda Adicional cada año cuando solicita Medicare o si recibe beneficios de Medicaid. Tagrisso actualmente está cubierto por la Parte D de Medicare. Si es así, será elegible para recibir asistencia financiera para ayudar con la cobertura de los medicamentos recetados en los que Tagrisso tiene disponibilidad para recibir el pago. Esto también depende del tipo de plan que tengas.
Es posible que su médico pueda ayudarlo a encontrar algo que ver con el alto costo de Tagrisso, ya que fue recetado por él. Existen programas diseñados para ayudar a pagar el costo de Tagrisso cuando se receta para una afección médica grave para la cual los pacientes no pueden tratarse eficazmente mediante otros tratamientos. Puede encontrar más detalles sobre un programa de costos compartidos proporcionado por el fabricante de Tagrisso para ayudar con el pago ubicado aquí. Además, puede haber recursos médicos y sociales disponibles para pacientes que cumplan con los criterios médicos y financieros del programa. Esta asistencia puede ayudar a los pacientes a encontrar un seguro médico con la capacidad de brindar cobertura.
2.2. Detalles de cobertura
Para Tagrisso que se proporciona fuera de los estados (uso extranjero o no aprobado), existen criterios específicos que deben cumplirse y se requerirá autorización previa. El prescriptor debe estar inscrito en el programa Medicare y la solicitud debe administrarse según la Parte B de Medicare. Esto esencialmente significa que el paciente tendrá que pagar de su bolsillo el medicamento y luego presentar un reclamo a Medicare. Si el médico que prescribe no está inscrito o no se presenta un reclamo, el paciente es responsable del costo total del medicamento. Es poco probable que este proceso ocurra y puede que no tenga éxito. (Kallas et al.2022)
La cobertura de los planes Tagrisso by Medicare Advantage y los planes independientes de la Parte D están sujetas a decisiones del formulario nacional y local. Si el paciente vive en un área en la que Tagrisso no está en el formulario, o está en el formulario pero con restricciones de gestión de utilización que no favorecen la medicación individual, el paciente y el médico que prescribe pueden solicitar una excepción al formulario.
Tagrisso normalmente estará cubierto por Medicare si se cumplen los criterios. La cobertura dependerá de las circunstancias del individuo y del plan específico de la Parte D o plan Medicare Advantage. El paciente puede encontrarse con costos compartidos en forma de coseguro y no hay un monto fijo en dólares para los gastos de bolsillo; Dependerá de los gastos anuales en medicamentos. Se debe alentar a los pacientes a comunicarse con el plan específico o con la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 para obtener más información.
2.3. Limitaciones y restricciones
Las limitaciones y restricciones son las siguientes: 1. Los afiliados a planes de medicamentos recetados u otros planes de salud que reciben cobertura de Tagirsso no son elegibles para este programa. Los pacientes de Tagirsso que reciben cobertura de medicamentos recetados a través de Medicaid, Medicaid HMO, TRICARE o cualquier otro programa financiado por el gobierno (excepto Medicare) no son elegibles. 2. Oferta no válida para recetas reembolsadas por Medicare, Medicaid o cualquier otro programa federal o estatal. Sujeto a cambios en cualquier momento sin previo aviso. Este programa no es un seguro médico. 3. Los pacientes que pasen de un plan comercial de beneficios de medicamentos recetados a un plan de la Parte D de Medicare ya no serán elegibles. Esto incluye cambios durante el año de cobertura y cambios en el nivel del plan o del formulario. 4. Los pacientes que son elegibles para Tagirsso y ya han completado su Período de Cobertura Inicial (los 4 meses iniciales de cobertura de la Parte D de Medicare del paciente) no son elegibles para solicitar Ayuda Adicional. Este programa considera que los pacientes que reciben un subsidio de bajos ingresos a través de Medicaid, los programas de ahorro de Medicare o los pacientes que reciben Medicaid completo no son elegibles. 5. Los pacientes que reciben cobertura de la Parte D de Medicare mediante una multa por inscripción tardía no son elegibles hasta que se pague la multa por inscripción tardía de la Parte D y el paciente ya no esté suspendido de su cobertura de la Parte D de Medicare. 6. Los pacientes que residen en los estados de Massachusetts, Minnesota y Wisconsin no califican ya que tienen sus propios Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica.
3. Alternativas a la cobertura de Medicare
Durante el proceso de saber si Tagrisso está cubierto por Medicare, se desconoce el resultado. En este caso, no existen formas alternativas de conseguir Tagrisso a un coste menor. Cuando están aseguradas de forma privada, las pólizas de salud individuales y grupales que brindan medicamentos recetados cubren algunos de los costos de una terapia dirigida contra el cáncer. Ya no se pueden dar muestras gratuitas de medicamentos a los pacientes debido a la Ley de Modernización de Medicare de 2003 que entró en vigor en 2009. Con la ayuda de proveedores de oncología y programas de asistencia al paciente, los pacientes pueden obtener la terapia dirigida contra el cáncer a un precio bajo. costo. Lo ideal es comprar el Tagrisso que está obteniendo a través del programa Medicare Parte D o Medicaid. Si no hay otras alternativas disponibles, negociar con la compañía farmacéutica del medicamento es una opción, pero la tasa de éxito es baja y las compañías farmacéuticas no regalan medicamentos.
3.1. Otras opciones de seguro
Si no es elegible para Medicare o si solicitó Medicare inmediatamente después de cumplir la edad elegible para Medicare a los sesenta y cinco años y está recibiendo Beneficios por Incapacidad del Seguro Social, puede decidir explorar opciones de seguro a través de una aseguradora privada. Las pólizas de seguro Medigap no están disponibles para complementar con los planes Medicare Advantage. Sin embargo, para aquellos elegibles pero no inscritos en la Parte A de Medicare sin prima, existe la opción de inscribirse en el Paquete No Discriminación y tomar el Suplemento 1. El Paquete No Discriminación es un plan similar que cubre gastos no cubiertos por las Partes A y B. Si el individuo es elegible para el Paquete No Discriminación, el Suplemento 1 actúa como una póliza Medigap, brindando cobertura de seguro para cubrir gastos no cubiertos por los servicios del Paquete. Sin embargo, aquellos con planes Medicare Advantage no pueden solicitar pólizas de seguro Medigap y se les desaconseja solicitar el Suplementario 1, ya que esto los elimina de su inscripción en Medicare Advantage y/o Medicaid.
3.2. Programas de asistencia al paciente
Los programas de asistencia al paciente (PAP) están patrocinados por compañías farmacéuticas y brindan medicamentos recetados gratuitos o con descuento a pacientes de ingresos bajos a moderados, sin seguro o con seguro insuficiente. Aunque tienen cobertura de seguro, es posible que muchos pacientes no tengan cobertura para el medicamento que necesitan o que no tengan ningún seguro. Es importante tener en cuenta que cada programa tiene su propio conjunto de criterios financieros que los pacientes deben cumplir para calificar. Tagrisso y muchos medicamentos de marca pueden tener un bypass para las personas que no cumplen con los criterios financieros al proporcionar un medicamento gratuito a los médicos que lo solicitan en nombre de sus pacientes y que tal vez no cumplan con los criterios financieros. Este medicamento de prueba puede durar un período de tiempo determinado y, a menudo, se renueva si se completa nuevamente la solicitud de medicamento gratuito. Con una duración limitada debido a la financiación establecida por cada programa, encontrar cuándo se puede abrir un lugar de medicamento gratuito para Tagrisso puede ser viable para un paciente en el futuro. Se pueden adquirir muestras gratuitas de medicamentos en los consultorios médicos y, a veces, son una opción cuando no hay un lugar disponible para medicamentos gratuitos. Dado que los medicamentos de muestra tienen un suministro limitado, estos aún se pueden usar con moderación junto con un lugar para medicamentos gratuitos y el plan original de la Parte D de Medicare del paciente, lo que permite flexibilidad entre el uso de medicamentos gratuitos, medicamentos de muestra y medicamentos de seguro. Las tarjetas de descuento para medicamentos son otro recurso que ofrecen los PAP y, por lo general, están disponibles sin ningún criterio financiero estricto. Estas tarjetas se pueden solicitar en minutos en el sitio web de una compañía farmacéutica y se pueden usar en una farmacia para adquirir un medicamento de marca específico a un precio con descuento.
3.3. Negociar con empresas farmacéuticas
Negociar con compañías farmacéuticas puede ser una forma efectiva para que las personas con recursos financieros limitados reciban medicamentos de forma gratuita o a costos reducidos. Un médico puede ayudar a sus pacientes en este proceso comunicándose directamente con el representante farmacéutico o la empresa. La mayoría de las compañías farmacéuticas cuentan con programas específicos para proporcionar sus medicamentos a pacientes que se encuentran dentro de ciertas pautas de ingresos y activos. Estas calificaciones son específicas de cada empresa y pueden incluir o no a personas que no califican para Medicaid pero que aún lo necesitan. Tagrisso, su fabricante AstraZeneca, cuenta con un programa llamado AZ and Me que proporciona Tagrisso sin costo a los pacientes que califican. AZ y Yo tenemos un límite de ingresos específico basado en el Nivel Federal de Pobreza. Dependiendo de la empresa y de la situación del individuo, es posible que aún no pueda recibir el medicamento incluso si un médico se ha comunicado directamente con la compañía farmacéutica. En este caso, es importante sopesar otras opciones y el momento previsto de su efectividad en la salud del paciente frente al tratamiento actual con Tagrisso, que es la única opción que proporciona un beneficio inmediato.
4. Conclusión
Tagrisso es un ejemplo de un fármaco desarrollado recientemente que tiene un impacto transformador. Con un precio de más de 11.000 dólares al mes, es un tratamiento notablemente eficaz para un tipo específico de cáncer de pulmón. Ofreciendo una ventaja de OS (supervivencia) de aproximadamente 20 meses en relación con el estándar anterior de quimioterapia y una mejora significativa en los resultados informados por los pacientes y el control de los síntomas. Desafortunadamente, especialmente en la era actual de Covid, el medicamento a menudo se considera prohibitivamente caro y puede haber una variabilidad sustancial en términos de cobertura y copagos en los diferentes planes de seguro médico. Se podría anticipar que un medicamento con un precio de esta manera generaría una gran controversia con respecto al costo y el valor, y Tagrisso no es una excepción.
Un tema omnipresente y muy común a lo largo de todo este frenesí ha sido el énfasis excesivo en lo que cuestan los medicamentos en lugar de su valor. Este énfasis a menudo conduce a políticas y prácticas miopes o, a veces, incluso abiertamente irracionales. El principal de ellos son los esfuerzos demasiado frecuentes de los pagadores, generalmente compañías de seguros de salud, para impulsar la prescripción de medicamentos más antiguos o más baratos o de medicamentos más nuevos diseñados para representar mejoras menores dentro de una clase de medicamentos. Este esfuerzo frecuentemente se lleva a cabo excluyendo nuevos medicamentos que son verdaderamente transformadores para los pacientes.
Hoy en día, el ritmo de la atención sanitaria se ha vuelto algo frenético. Los medicamentos llegan al mercado rápidamente después de ciclos de aprobación truncados por la FDA. Los medios de comunicación a menudo exigen una opinión instantánea de no expertos sobre si los nuevos medicamentos ofrecen beneficios verdaderamente transformadores o son sólo mejoras marginales con respecto a las alternativas. Muchas otras partes interesadas, que van desde agencias gubernamentales hasta pagadores de atención médica y defensores de poblaciones específicas de pacientes, a menudo buscan obtener cobertura, acceso o condiciones de precios favorables para sus respectivos electores.
Referencias:
Kallas, O.N., Nezami, N., Singer, A.D., Wong, P., Kokabi, N., Bercu, Z.L., Umpierrez, M., Tran, A., Reimer, NB, Oskouei, S.V. y González, F.M., 2022. Ablación por radiofrecuencia refrigerada para el dolor articular crónico secundario a osteoartritis de cadera y hombro. RadioGraphics, 42 (2), páginas 594-608. rsna.org
