1. Introducción
Son varias las personas que buscan cobertura de Medicare para el tratamiento de Nubeqa. El coste de Nubeqa puede ser bastante elevado: se estima que el suministro para un mes cuesta 10.000 dólares. Existen algunas formas de Medicare, como la Parte D (cobertura de medicamentos recetados) y la Parte C del Plan Medicare Advantage, que cubren el costo de los medicamentos recetados. En general, los hombres con cáncer de próstata avanzado tienen 65 años o más y serán elegibles para Medicare. Si su único seguro médico es Medicare, es muy importante que Nubeqa tenga la cobertura de Medicare adecuada, ya que aliviaría la carga financiera entre un poco y por completo. (Kallas et al.2022)
Nubeqa es un medicamento recetado que se administra a hombres con cáncer de próstata resistente a la castración, que ha hecho metástasis en los huesos y se usa para reducir el nivel sérico del antígeno prostático específico. En términos simples, esto significa que el medicamento es para hombres que tienen cáncer de próstata que no se puede curar con cirugía u otro tratamiento médico que reduce la testosterona y se ha extendido a otras partes del cuerpo. Ahora echemos un vistazo a qué tan efectiva es la cobertura de Medicare en lo que respecta al tratamiento con Nubeqa.
La parte de introducción tiene como objetivo ayudarlo a tener una comprensión más profunda de todo el ensayo. La sección proporciona una descripción general de Nubeqa, que es un nuevo medicamento recetado que se utiliza principalmente en el tratamiento del cáncer de próstata. La sección continúa discutiendo la importancia de la cobertura de Medicare en lo que respecta al costo de Nubeqa.
1.1. Descripción general de Nubeqa
Nubeqa, un producto de Bayer y Astellas, se utiliza para tratar el cáncer de próstata. El ingrediente principal utilizado en la elaboración de Nubeqa es la darolutamida. La darolutamida es un tipo de medicamento antiandrógeno. Los antiandrógenos también se conocen como antagonistas de los receptores de andrógenos. La función principal de los antiandrógenos es bloquear el efecto de los andrógenos. Los antiandrógenos se utilizan principalmente para tratar el cáncer de próstata. Los andrógenos son hormonas que son las principales responsables del desarrollo de las características masculinas. El cáncer de próstata no puede desarrollarse ni crecer sin andrógenos. Las hormonas deben unirse al receptor de andrógenos antes de que se pueda desarrollar cáncer de próstata. Los antiandrógenos impiden que los andrógenos se unan al receptor de andrógenos. Sin el efecto de los andrógenos, las células del cáncer de próstata morirán o quedarán inactivas. Por lo general, los antiandrógenos se usan para tratar el cáncer de próstata que se encuentra en una etapa avanzada, se disemina a otras partes y tiene un aumento en el nivel del antígeno prostático específico (PSA). (Kallas et al.2022)
1.2. Importancia de la cobertura de Medicare
No es de extrañar que la cobertura de Medicare sea algo a lo que vale la pena prestarle mucha atención, considerando que más de 52 millones de personas están inscritas en Medicare en todo el país. La cobertura de Medicare puede aliviar sustancialmente la carga de los costos de atención médica para el paciente. Para los pacientes que tienen o serán diagnosticados con cáncer de próstata no localizado, una condición preexistente definida por las compañías de seguros, la cobertura de Medicare puede marcar la diferencia entre un tratamiento curativo y una atención de segunda categoría. Desafortunadamente, y con demasiada frecuencia, el alto costo de combatir el cáncer puede dejar al paciente devastado económicamente o sin cobertura. En segundo lugar a la carga del paciente está la carga sobre la familia. Saber que a pesar de los aparentes beneficios de seguir un tratamiento curativo, la ruina financiera del paciente puede pesar mucho sobre la familia y, en ocasiones, puede cambiar el curso del tratamiento que el paciente buscará. Con la cobertura adecuada, se puede hacer menos probable una crisis económica como resultado de la atención médica. Medicare es un seguro médico federal para personas de 65 años o más, así como para ciertas personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal. Esta enfermedad es una afección en la que los riñones fallan y es la fase terminal de la enfermedad renal crónica. Dado que el tratamiento con Nubeqa está destinado a beneficiar a los pacientes con cáncer de próstata no localizado, el tratamiento con Nubeqa no está diseñado para pacientes con una esperanza de vida limitada y probablemente tendría un beneficio muy limitado para cualquier paciente con enfermedad renal en etapa terminal. Las Partes A y B de Medicare cubren muchos costos médicos y hospitalarios, pero no cubren todos sus gastos de atención médica.
2. Cobertura Medicare para Nubeqa
El coste de Nubeqa es económicamente mayor. Depende del seguro de la persona y de la empresa que fabrica Nubeqa, que es Bayer. Nubeqa cuenta con programas de apoyo para asistencia financiera y asesoramiento. Puede ver si califica presentando su solicitud llamando al 1-833-9NUBEQA (1-833-968-3272) o visitando el sitio web Nubeqa. Este medicamento también puede acogerse a una ayuda adicional de la seguridad social, aunque la posición sobre la ayuda es incierta. Al igual que cualquier otro medicamento, buscamos ahorrar en los costos de los medicamentos. La forma más fácil de obtener el precio más barato sería utilizar medicamentos genéricos si es elegible. Al 8 de enero de 2020, no hay medicamentos genéricos de avelumab disponibles en el mercado. Se pueden buscar más opciones a menores costes en otras pólizas de seguro que cubren Nubeqa. Encontrar un seguro médico con mejores precios y la misma cobertura es la mejor opción. Si es elegible para Medicare, Nubeqa puede estar cubierto bajo ciertas condiciones.
2.1. Criterios de elegibilidad para la cobertura de Medicare
Cualquier persona que desee aprovechar la cobertura de Medicare debe cumplir con los requisitos cumpliendo repentinamente con todos los requisitos para los beneficios del Seguro Social o de Jubilación Ferroviaria (una persona con discapacidad menor de sesenta y cinco años también puede cumplir con los requisitos si la persona o el engancharse a la persona de cualquier persona cubierta a través de la sección de organización) todo a modo de tiempo de curación con Nubeqa o mediante la recepción de beneficios de dolor de Seguridad Social o Jubilación Ferroviaria. Las personas suelen inscribirse en la Parte B de Medicare cuando son elegibles para Medicare. Los pacientes deben consultar con su administrador de ideas de la Parte B de Medicare para saber cómo obtener el material de Nubeqa. Si una persona afectada cumple con todos los requisitos, el seguro debe estar vigente a la fecha de la administración. Los pacientes deben comunicarse con su emisor para obtener talentos igualmente importantes, después de haber recibido una solicitud aprobada.
2.2. Opciones de cobertura para Nubeqa
La cobertura de Medicare de medicamentos recetados para el tratamiento del cáncer es responsabilidad de los planes de la Parte D de Medicare o de un plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage. 100 planes de Medicare Parte D y 81 planes Medicare Advantage cubren el cáncer de próstata. Si bien Nubeqa puede estar cubierto por la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y los pacientes pagan entre el 25 % y el 33 % del costo del medicamento a través de copagos u otros costos compartidos, algunos pacientes no pueden pagar estos costos. En estos casos, es posible que haya asistencia disponible para proporcionar medicamentos gratuitos a quienes califiquen debido a sus ingresos limitados, la falta de cobertura de seguro de medicamentos recetados y una necesidad financiera demostrada. Es importante que los pacientes pregunten sobre la cobertura de la Parte D de Medicare y las posibilidades de asistencia al paciente con Nubeqa a través de numerosas fuentes, incluidos su médico/proveedor, su plan de Medicare y el programa de asistencia al paciente de Nubeqa.
2.3. Limitaciones y restricciones
Se requerirá una evaluación periódica de la necesidad médica para el uso continuo de NUBEQA. La longitud y el plano de las uñas incrustan el período de garantía 69866 y el número de línea, crean un «plan de seguro médico para personas mayores» para agregar la función de la sala de uñas 6002 y brindan a los pacientes el mismo tratamiento. Se considerará que un paciente con enfermedad metastásica continúe utilizando NUBEQA cuando exista evidencia documentada de respuesta al tratamiento. Las aprobaciones se limitarán a 6 meses para pacientes con enfermedad no metastásica y a 12 meses para pacientes con enfermedad metastásica. La consideración de un uso aprobado adicional de NUBEQA requerirá evidencia de respuesta de la enfermedad con un PSA de 5 ng/mL y ausencia documentada de progresión clínica. Las mediciones de PSA deben obtenerse cada 3 meses. No se requerirá terapia escalonada para pacientes con enfermedad no metastásica. Se requerirá terapia escalonada para pacientes con enfermedad metastásica. La terapia escalonada requiere que el paciente haya probado primero un equivalente genérico de un medicamento recetado relacionado, sin éxito, antes de tomar una determinación de cobertura para el producto de marca o NUBEQA. NUBEQA cumple con los criterios médicos para el tratamiento del CRPC metastásico y no metastásico; sin embargo, es posible que no cumpla con los criterios de cobertura para todos los planes de atención médica. Las políticas de cobertura pueden variar. Llame al número que figura en la tarjeta del miembro para obtener información específica del plan.
3. Solicitar cobertura de Medicare
Antes de solicitar la cobertura de Medicare, es necesario cumplir con los requisitos de elegibilidad e inscripción. Los pacientes son elegibles para la cobertura de Medicare si un paciente o su cónyuge ha trabajado durante al menos 10 años en un empleo cubierto por Medicare, es ciudadano estadounidense o residente permanente y tiene 65 años o más. Los pacientes menores de 65 años son elegibles para la cobertura de Medicare si están discapacitados y han estado recibiendo beneficios del Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI) durante al menos dos años. Los pacientes con enfermedad renal terminal (ESRD) o esclerosis lateral amiotrófica (ELA) son elegibles para Medicare y deben comunicarse con la oficina del Seguro Social para obtener más información. Los pacientes que ya reciben Seguro Social o Junta de Jubilación Ferroviaria serán inscritos automáticamente en Medicare y serán notificados de la inscripción. El mejor momento para solicitar Medicare es durante el Período de inscripción inicial, que es un período de 7 meses que comienza 3 meses antes de que el paciente cumpla 65 años, continúa hasta el mes de nacimiento y finaliza 3 meses después del mes de nacimiento. Es posible que no sea necesaria una solicitud si el paciente ya recibe beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Estos pacientes quedarán inscritos automáticamente en la Parte A de Medicare y recibirán una tarjeta de Medicare por correo. La tarjeta mostrará la fecha de inicio de la Parte A y la Parte B de Medicare y entrará en vigencia el primer día del mes de nacimiento.
3.1. Documentos requeridos
CMS publicó una determinación de cobertura nacional para describir las circunstancias de la cobertura de Medicare de Nubeqa en pacientes con cáncer de próstata el 28 de abril de 2021. Según la NCD, la determinación de cobertura local (LCD) o el contratista administrativo de Medicare (MAC) para Nubeqa, existen algunos requisitos a cumplir para que Medicare cubra este tratamiento. Un artículo o servicio debe estar dentro de una categoría de beneficio que sea razonable y necesario, es decir, no experimental o de investigación. Además, las políticas nacionales y locales limitan la cobertura de Medicare a una indicación específica (es decir, condición o diagnóstico). Una indicación es un uso específico de un medicamento para el tratamiento de una condición o diagnóstico específico. La NCD afirma además que el mero hecho de que un médico haya recetado un medicamento o haya escrito una orden para su administración, o que un paciente esté usando un medicamento, no proporcionará la evidencia más práctica o más sólida de que el medicamento es razonable y necesario para el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. La documentación enviada al MAC para los servicios descritos en NCD y LCD es un registro escrito que brinda hechos e información sobre la decisión de un paciente para dejarla clara con pruebas. Este registro puede incluir registros médicos, notas del médico y cartas de necesidad médica. Esto también debe mostrar evidencia de que se le dio un medicamento a un paciente para tratar su condición o diagnóstico. Este descartar que el uso del medicamento pueda provocar el tratamiento de una enfermedad o condición es una regla muy poco común en la atención de un paciente, pero en esta documentación se debe constar que el medicamento fue indicado para este fin en el momento en que fue proporcionado al paciente. Comenzando con la ENT proporcionada por Nubeqa, es evidente que el cáncer de próstata es una indicación cubierta. La NCD establece que se otorga cobertura para la terapia de privación de andrógenos en pacientes con cáncer de próstata sensible a hormonas para el tratamiento de una recaída a pesar de la radioterapia previa. Esto se menciona indirectamente indicando la cobertura de la única indicación aprobada por la FDA para Nubeqa. Esta terapia incluye además la prescripción de GnRH para un paciente con agrupación en estadio M1, y este nivel de atención es una orden directa de Nubeqa para el tratamiento del cáncer de próstata.
3.2. Proceso de solicitud
La forma más fácil para que estas personas determinen cuándo presentar la solicitud es comunicándose con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para determinar si son elegibles. Este método de solicitud se puede utilizar para quienes buscan información inmediata sobre la elegibilidad para Medicare o si el paciente no está seguro de si realmente se ha inscrito automáticamente.
Otro caso en el que la inscripción automática puede no ocurrir es si el paciente todavía está trabajando y cubierto por atención médica patrocinada por el empleador o tiene seguro a través de un cónyuge que trabaja. En estas situaciones, el paciente deberá comunicarse con la Administración del Seguro Social para solicitar Medicare y evitar el retiro de la atención médica de su empleador. Esta puede ser un área gris, ya que la inscripción continua en la cobertura del empleador puede resultar en costos de penalización al solicitar Medicare en una fecha posterior. Es importante sopesar si el tratamiento con Nubeqa superará esta penalización y, por tanto, será un momento adecuado para solicitar Medicare.
Si el paciente o su cónyuge no han contribuido al Seguro Social (SS) a través del empleo, no se inscribirán automáticamente y deberán presentar su solicitud comunicándose con el Seguro Social. Aunque es más fácil, solicitar beneficios de SS o de jubilación es innecesario y sólo complicará el proceso ya que el paciente se verá obligado a retirar su solicitud por temor a perder su cobertura de Nubeqa.
Comprender exactamente a quién presentar la solicitud y por qué medios puede resultar un poco confuso. En la mayoría de los casos, el paciente quedará automáticamente inscrito en Medicare. Esto generalmente ocurre alrededor del momento en que cumplen 65 años o si han estado recibiendo beneficios por discapacidad durante 24 meses. La inscripción automática dará como resultado que el paciente reciba una tarjeta de Medicare por correo junto con una tarjeta de identificación de Medicare roja, blanca y azul.
Solicitar Medicare es un proceso relativamente simple. Sí, Nubeqa está cubierto tanto por el Plan Medicare A como por el B. Sin embargo, es fundamental que el paciente cuente con un apoyo secundario, como un plan complementario o Advantage. Esto proporcionará una red de seguridad para cualquier posible gasto de bolsillo que pueda ocurrir.
3.3. Apelaciones y reconsideración
Los siguientes niveles de apelación están disponibles: Nivel 1: Reconsideración por parte de la QIO que tomó la decisión inicial de cobertura de NCD/LCD. El proceso de reconsideración puede variar según la QIO y puede implicar una revisión de los registros médicos iniciales o actualizados. La QIO debe completar una revisión o confirmar la decisión adversa inicial de NCD/LCD en una reconsideración acelerada en un plazo de 14 días calendario. Las decisiones tomadas a partir del 20 de abril de 2020 en relación con la emergencia de salud pública de COVID-19, o decisiones diferentes a una reconsideración de solicitud urgente acelerada no comenzarán hasta que la emergencia de salud pública haya terminado.
Una persona que no esté satisfecha con la decisión de negar o limitar la cobertura puede solicitar una apelación. La QIO debe notificar al individuo por escrito cómo apelar su decisión. Si una decisión adversa está relacionada con la admisión, el alta o el traslado de un individuo, la QIO debe acelerar el proceso de notificación. Además, si una persona cree que su salud o su vida (u otros) estarían en peligro por el proceso de notificación estándar de 30 días, la persona o su representante puede solicitar una determinación acelerada.
4. Recursos adicionales
Para saber si Nubeqa está cubierto por Medicare, primero debemos averiguar si este medicamento es, de hecho, un medicamento recetado que se usa para tratar una afección médica. Cuando podamos confirmar esto, el siguiente paso será averiguar qué planes de medicamentos específicos se aceptan para aquellos a quienes actualmente se les receta Nubeqa. Aquí es donde las cosas se vuelven un poco complicadas porque hay muchos planes de medicamentos diferentes disponibles, cada uno de los cuales es diferente del otro.
Medicare se compone de algunos subprogramas diferentes y la cobertura de medicamentos que ofrece Medicare generalmente se brinda a través de un plan de medicamentos recetados de Medicare. Estos planes están administrados por compañías de seguros privadas y existen 2 tipos principales: el plan de medicamentos de Medicare y el plan Medicare Advantage.
Medicare es un programa de seguro federal que se introdujo en Estados Unidos en 1965. La idea general de Medicare es brindar seguro médico a los estadounidenses mayores de 65 años, a aquellos con ciertas enfermedades específicas y a las personas más jóvenes con discapacidades. Actualmente, hay alrededor de 60 millones de personas que reciben beneficios de Medicare y es el seguro primario para alrededor de 37 millones de personas.
Nubeqa es un tipo de fármaco que se utiliza para el tratamiento de ciertos tipos de cáncer de próstata en hombres. Este artículo tiene como objetivo examinar la pregunta «¿Nubeqa está cubierta por Medicare?» y lo hará examinando el programa de seguro Medicare en Estados Unidos y utilizando el razonamiento deductivo para llegar a una conclusión.
4.1. Información de contacto de Medicare
(P4 es un comentario sobre las medidas que se han tomado actualmente y que se tomarán en el futuro) «Debido a que NUBEQA no está en los formularios de la Parte D de Medicare y el precio equivalente en efectivo que deben pagar los pacientes puede ser bastante sustancial, Bayer cuenta con programas para ayudar a los pacientes a recibir el producto a un costo reducido».
(P3 se explica por sí mismo, establece específicamente que Nubeqa no está incluido en la base de datos de Medicare. Justo antes de ese párrafo, se analizó una comprensión general de la aprobación de la Parte D de Medicare)
(P2 es un comentario sobre las medidas que se están tomando actualmente, tratando de determinar la cobertura…) «Bayer iniciará conversaciones con las aseguradoras. Las aseguradoras normalmente toman decisiones de cobertura en un momento más cercano al lanzamiento real del producto. Dado que NUBEQA y otros medicamentos para el cáncer de próstata son tan esenciales para los pacientes, Bayer trabajará con las aseguradoras para ayudar a garantizar la cobertura para aquellos a quienes se les recetó NUBEQA».
La negociación de la cobertura de medicamentos recetados depende del paciente y del medicamento específico en cuestión. Los pacientes pueden elegir entre dos vías de cobertura: a través de un plan Medicare Parte D o mediante Medicare Advantage.
(Título) ¿Nubeqa está cubierta por Medicare?
4.2. Organizaciones de apoyo
Las organizaciones que se enumeran a continuación pueden brindar información a los pacientes sobre la cobertura de NUBEQA y los costos de copago e identificar recursos de asistencia financiera. Estas organizaciones se centran específicamente en afecciones relacionadas con hormonas y/o dependientes de andrógenos. – Consejo de Educación sobre las Condiciones de la Próstata: [Enlace] El Consejo de Educación sobre las Condiciones de la Próstata es una organización nacional comprometida con la salud de los hombres. Su misión es promover el conocimiento y la detección temprana de las afecciones de la próstata. – Red internacional de apoyo y educación sobre el cáncer de próstata Us TOO: [Enlace] La Red internacional de apoyo y educación sobre el cáncer de próstata Us TOO proporciona a los hombres y sus familias información, materiales y apoyo entre pares gratuitos a través de una red de grupos de apoyo y servicios en línea.
Los lectores que tengan preguntas sobre la cobertura de NUBEQA y los costos de copago, y su elegibilidad para recibir asistencia al paciente de NUBEQA, pueden comunicarse con la Fundación Defensor del Paciente al (800) 532-5274. Esta organización brinda gestión de casos a pacientes asegurados con enfermedades crónicas, potencialmente mortales y debilitantes. Su misión es brindar acceso empoderado a una atención de calidad y vivir una vida de calidad. Ofrecen servicios a pacientes con cáncer y enfermedades crónicas y pueden ser útiles para pacientes que pueden tener excepciones médicas a las políticas de Medicare.
Referencias:
Kallas, Omar N., Nariman Nezami, Adam D. Singer, Philip Wong, Nima Kokabi, Zachary L. Bercu, Monica Umpierrez et al. «Ablación por radiofrecuencia enfriada para el dolor articular crónico secundario a osteoartritis de cadera y hombro». RadioGraphics 42, núm. 2 (2022): 594-608. rsna.org
