1.1. Descripción general de la cobertura de Medicare

Para analizar si Medicare cubre CEQUA, es importante comprender cómo encaja el producto dentro de la estructura de beneficios de Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) afirman que el programa Medicare brinda cobertura para artículos y servicios que son razonables y necesarios para la prevención y el tratamiento de enfermedades o lesiones. La cobertura de Medicare está disponible en todo el país para personas de 65 años o más y para algunas personas menores de 65 años con discapacidades. Medicare tiene dos partes principales que brindan cobertura: La Parte A es el seguro hospitalario que ayuda a cubrir la atención hospitalaria. Esta es una parte importante de Medicare, ya que sienta las bases para la cobertura de la Parte B. La cobertura de la Parte B es un seguro médico que ayuda a cubrir los costos de los servicios médicos y la atención ambulatoria. Esto proporciona el marco para la cobertura de CEQUA. El primer paso para obtener cobertura médica para un producto es demostrar que el producto es un servicio médico. Piensa en esto como un obstáculo inicial que hay que superar. Sin paso no hay cobertura. El segundo paso es establecer si el producto es razonable y necesario. Razonable y necesario es un estándar más alto que simplemente lo relacionado con la salud. Esta es una distinción importante. El segundo paso suele ser el punto de parada para muchos productos farmacéuticos. Si un producto pasa el Paso uno y el Paso dos, ese producto será un buen candidato para la cobertura de Medicare. Finalmente, la Parte B también cubre los medicamentos necesarios para el tratamiento que se administran durante el servicio de un médico para una enfermedad o afección. Esto proporciona otra vía para la cobertura de medicamentos recetados. (Husereau et al.2022)(Husereau et al.2022)(Mikell, 2023)(Smith-Booth & Belon)(Theroux et al.2021)(Pappas, 2020)(Staff et al.)(Phillips et al., 2022)

1.2. Importancia de la cobertura de Medicare para medicamentos

Varios estudios muestran que los beneficiarios de Medicare consumen una cantidad cada vez mayor de medicamentos recetados y de venta libre. De 1992 a 2000, el porcentaje de personas de 65 años o más que informaron haber consumido drogas en el último mes aumentó del 83,4 por ciento al 87,7 por ciento. A medida que aumenta la cantidad de medicamentos que se administran a los beneficiarios de Medicare, se vuelve cada vez más importante que Medicare cubra los medicamentos para reducir los gastos de bolsillo de los beneficiarios. El informe Greenwald concluye que «en general, los beneficiarios de Medicare tienen más probabilidades de reducir su gasto en necesidades básicas que de reducir su uso de medicamentos recetados para llegar a fin de mes. Por lo tanto, el apoyo público a estos medicamentos esenciales en el marco del programa Medicare es crucial para mantener la salud». y el bienestar económico de las personas mayores.» Debido a que los medicamentos son esenciales para prevenir mayores complicaciones de salud y mantener una alta calidad de vida, es crucial comprender las implicaciones de la elección de los planes de Medicare y el nuevo Beneficio de Medicamentos Recetados de Medicare en el acceso y los costos de los medicamentos. Desde la implementación de la Parte D de Medicare, la conversación sobre la cobertura de medicamentos se ha vuelto mucho más compleja que antes. Es fundamental que todos los beneficiarios de Medicare, incluso aquellos que toman o tomarán medicamentos en el futuro, comprendan cómo los medicamentos están cubiertos bajo su cobertura actual o futura de Medicare. Esto incluye comprender las diferencias entre la cobertura de medicamentos de los planes Parte D, Medicare Advantage y Medigap. Con la excepción de unos pocos casos en los que los beneficiarios cambian rápida y automáticamente a Medicaid, solicitan Ingresos del Seguro Social (SSI) o están en un hogar de ancianos, los beneficiarios de Medicare en cualquier momento tienen la opción de elegir entre Medicare original con o sin un plan Medigap y un plan Medicare Advantage. En resumen, la Parte A es la única parte de Medicare que no tiene opciones de cobertura de medicamentos. La Parte D es el intento más reciente y de mayor alcance de Medicare para agregar cobertura de medicamentos opcional. La cobertura opcional de la Parte D debe realizarse a través de un plan de seguro privado, pero pueden obtenerla personas con Medicare original, un plan de costos de Medicare, un plan privado de pago por servicio de Medicare o un plan de cuenta de ahorros médicos de Medicare. La cobertura de la Parte D también se puede obtener como parte de un plan integral Medicare Advantage. En cualquiera de estos casos, cualquier persona que tenga una cobertura de medicamentos creíble que sea al menos tan buena como la que ofrece Medicare no necesita participar en la Parte D y puede perder automática o involuntariamente la cobertura patrocinada por su empleador o sindicato si se inscribe en la Parte D. Si esto sucede, el individuo tiene un año para volver a inscribirse en el plan del empleador o sindicato. Si no se vuelve a inscribir al perder la Parte D, según la interpretación legal más reciente, la persona no será elegible para inscribirse en una cobertura suplementaria que no sea Medigap, y la persona puede perder el derecho a volver a Medicare original. Estas reglas pueden ser relevantes para un número relativamente pequeño de beneficiarios actuales de Medicare, pero cualquiera que se inscriba en Medicare a los 65 años a partir de 2006 o después encontrará que no tiene más remedio que comprender la Parte D y que las complejidades de la cobertura de medicamentos y sus implicaciones para el futuro la cobertura de Medicare seguirá creciendo. Esto se complica aún más por el hecho de que Medicare se convertirá cada vez más en un programa que atiende principalmente a personas minoritarias que comúnmente experimentan peor salud, menores ingresos y barreras idiomáticas, lo que hace más probable que enfrenten dificultades para comprender su cobertura de medicamentos y tomar decisiones óptimas que que se ajusten a sus necesidades de salud y financieras. (Islam et al.2021)(Kracalik et al.2023)(Sasaki et al.2021)(Warren et al.)(Lakkis et al.2024)(Wang et al.2020)(Herrera-Añazco et al.2023)

2. Cobertura de Medicare para medicamentos recetados

La cobertura de Medicare para medicamentos recetados se aborda en la Sección 1860 de la Ley del Seguro Social. Esta sección de la legislación establece específicamente que solo los medicamentos administrados por un médico y/o bajo la supervisión de un médico están cubiertos por la Parte B de Medicare (los medicamentos recetados pueden administrarse en el consultorio o clínica de un médico y también en el hogar). Esto significa que los medicamentos autoadministrados no están cubiertos por los beneficios de la Parte B. Para cubrir la ‘brecha de cobertura’, o la falta de cobertura para medicamentos autoadministrados, para pacientes con condiciones de salud graves, la Ley de Mejora, Modernización y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003 y regulaciones posteriores permiten y contratan a empresas privadas para ofrecer a los beneficiarios de Medicare cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Esta cobertura se conoce como Medicare Parte D. La cobertura de la Parte D es opcional y está disponible para todas las personas que tienen derecho a la Parte A de Medicare o están inscritas en la Parte B. Sin embargo, la Parte D no está disponible para los beneficiarios de Medicare/Medicaid ya que recibirán medicamentos recetados. cobertura de medicamentos a través de Medicaid. La cobertura de la Parte D ha sido fundamental para mejorar el acceso al tratamiento con medicamentos recetados para los beneficiarios de Medicare con problemas de salud crónicos, incluido el síndrome de Sjögren. Cequa (solución oftálmica de ciclosporina al 0,09%) tiene un código J de J3490 para usarse con su Código Nacional de Medicamentos (NDC) y fue aprobado por la FDA en agosto de 2018 con un precio de lista de $553 para un suministro de 30 días. El código J de medicamentos varios, que se aplica a medicamentos que no están identificados mediante un código HCPCS más específico, se usa a menudo para medicamentos administrados en el consultorio de un médico o medicamentos autoadministrados. Desafortunadamente, la cobertura de medicamentos autoadministrados en forma de gotas para los ojos, incluso aquellos para tratar afecciones oftálmicas graves, no siempre tiene un gran éxito con los beneficios de la Parte D. Los medicamentos autoadministrados utilizados para tratar afecciones sistémicas no relacionadas con los ojos pueden tener cobertura según la Parte D de conformidad con la intención de la legislación; sin embargo, los beneficiarios de Medicare que deseen usar gotas para los ojos de ciclosporina, o Cequa, específicamente para tratar una afección oftálmica grave, pueden tener dificultades para asegurar la cobertura y el mejor precio para sus medicamentos. La cobertura de la Parte D de Medicare incluye planes independientes de medicamentos recetados (PDP) y planes Medicare Advantage de medicamentos recetados (MAPD). Con un PDP, un beneficiario permanecerá en el plan Original de Medicare y comprará un plan separado solo para la cobertura de medicamentos. Con un MAPD, un beneficiario recibirá toda la cobertura de las Partes A, B y D de uno de los muchos tipos de planes Medicare Advantage. La duración y el costo de la participación en la Parte D de Medicare varían ampliamente y dependen de las condiciones del mercado y del plan elegido. (Desai et al.2022)(Han, 2023)(Baryakova et al.2023)(Dharamsi, 2022)(Erras et al.2023)(Sanchez et al.2020)(Frank et al., 2022)(Yehia, 2020 )

2.1. Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

«Una gran pregunta con la Parte D de Medicare es la capacidad de acceder a los medicamentos para quienes están allí. Todos los planes de medicamentos recetados de Medicare y los planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados deben brindar al menos un nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Los planes pueden variar la lista de Los medicamentos recetados que cubren, qué medicamentos con certeza pueden cambiar en varios planes y de año en año, pero todos los planes de la Parte D deben cubrir al menos dos medicamentos en las categorías y clases más comúnmente recetadas».

«Medicare Parte D es la cobertura de medicamentos recetados más nueva. Cequa es un medicamento recetado que se usa para el tratamiento de la enfermedad del ojo seco. En los Estados Unidos, las personas de 65 años o más tienen un alto riesgo de desarrollar la enfermedad del ojo seco. En muchos casos graves En algunos casos, debido a la enfermedad del ojo seco, se requieren medicamentos. La cobertura de medicamentos recetados está disponible para aquellos que están en el programa Medicare original, planes de costos de Medicare, planes privados de pago por servicio de Medicare, planes de cuenta de ahorro médico (MSA) de Medicare. y algunos programas de Medicaid La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos. La cobertura de la Parte D es el seguro que ayuda a reducir el costo de los medicamentos recetados y ayuda a proteger contra costos más altos en el futuro. Esta cobertura se ofrece a través de compañías de seguros privadas y aprobadas por Medicare. Planes de medicamentos Debe estar inscrito en la Parte A y/o la Parte B para inscribirse en un Plan de la Parte D de Medicare. Las personas que se inscriban pagarán una prima mensual y la cobertura puede variar según el plan y la compañía de seguros. «

2.2. Determinaciones de formulario y cobertura

Las determinaciones del formulario suelen pasar por un proceso de cuatro fases. La Fase I consta de un comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) que es responsable del desarrollo, implementación y supervisión de la gestión de medicamentos. Los comités de P&T pueden estar formados por varios profesionales de la salud, incluidos médicos, farmacéuticos y enfermeras. La Fase II consiste en una evaluación clínica interna generalmente realizada por el personal o médicos contratados por el plan. La Fase III es un proceso externo que implica negociaciones entre el plan y las compañías farmacéuticas y generalmente implica una oferta de precio para la colocación de un medicamento en un nivel más alto del formulario (un nivel más alto generalmente significa un copago más alto para el paciente con un mayor costo para el plan). La Fase IV es la aprobación final del formulario.

El formulario es una lista de medicamentos recetados que están cubiertos por un plan de medicamentos recetados. Medicare exige que los planes de la Parte D cubran todos o sustancialmente todos los medicamentos en seis categorías: antipsicóticos, antidepresivos, inmunosupresores, antirretrovirales, anticancerígenos y antiepilépticos. La primera categoría de «todos o sustancialmente todos los medicamentos» descrita por Medicare son los medicamentos antipsicóticos, en cuyas situaciones para estos pacientes el cambio de medicamentos puede ser perjudicial. Para solicitar la cobertura de un medicamento que no está en el formulario, el paciente o su recetador pueden comunicarse con el plan y solicitar una excepción al formulario. Este es un tipo de cobertura.

2.3. Costos compartidos y gastos de bolsillo

En 2016, cambió el nivel de costo compartido para los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare. Inicialmente, estos cambios aumentaron los costos de bolsillo de los pacientes a más del 40% del costo del medicamento. Actualmente, para medicamentos de marca única como CEQUA (solución oftálmica de ciclosporina) al 0,09 %, el paciente es responsable del 37 % del costo. En el período sin cobertura conocido como «período sin cobertura», hay un descuento del 60% sobre el costo total del medicamento. Esto lo paga el fabricante y no incluirá ningún descuento adicional del costo del paciente. Esto dejará a los pacientes responsables de aproximadamente el 80% del costo total de los medicamentos después del período sin cobertura hasta la fase de cobertura catastrófica. Afortunadamente, existe un subsidio para personas de bajos ingresos conocido como «ayuda adicional» que reduce significativamente el costo del período sin cobertura y el costo de la cobertura catastrófica a una cantidad mínima. Esta mayor disponibilidad de cobertura en todas las fases de la adquisición de medicamentos debería ayudar a garantizar que los pacientes continúen usando el mejor medicamento recetado por su médico. Como el costo ha sido una barrera importante para el cumplimiento de la medicación, este cambio en el costo compartido tiene el potencial de beneficiar enormemente a la población de pacientes.

3. Cobertura de cequa bajo Medicare

Según la política de Medicare, la condición principal para que un nuevo servicio o artículo médico sea elegible para cobertura es que sea «razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión». La necesidad, centrándose en si el servicio es beneficioso para el paciente, está determinada por si el servicio proporciona una mejora notable en la condición del paciente, evita que la condición empeore o previene enfermedades potenciales. La información sobre si Cequa proporcionaría una mejora notable o significativa en la condición de un paciente no se ha evaluado porque la regla final sobre «Eliminación de la protección de puerto seguro para reembolsos que involucran productos farmacéuticos recetados y ciertas tarifas de servicio del administrador de beneficios de farmacia» que evalúa la rentabilidad del medicamento en La relación con su mejora en la condición del paciente aún no se ha publicado. Debido a que no se ha evaluado la necesidad del servicio y la mejora que proporcionará en la condición del paciente, no está claro si Medicare clasificará a Cequa como «razonable y necesario» para el ojo seco y brindará cobertura para ello. Sin embargo, dado que Cequa es un método de tratamiento bastante nuevo para el ojo seco, podría clasificarse como «razonable y necesario» si no se dispone de otro método de tratamiento comparativo y más eficaz para la afección del paciente.

3.1. Determinar la elegibilidad de cequa para la cobertura de Medicare

Para ser elegible para la cobertura de Medicare, un producto debe ser médicamente necesario y el servicio o artículo debe ser razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Se utilizan cuatro criterios para determinar si un artículo o servicio está cubierto o no. La primera es si el producto está aprobado por la FDA. Sabemos que Cequa cumple con este criterio porque fue aprobado por la FDA en diciembre de 2018. El segundo criterio es si el producto es consistente con la práctica médica. Esto significa que el producto debe ser consistente con los estándares actuales de la práctica médica para el diagnóstico o tratamiento de la afección. El siguiente criterio es si el producto se utiliza para una indicación que está en la decisión de cobertura local o nacional. Si bien Cequa no es un tratamiento mencionado específicamente en la decisión de cobertura, es un medicamento para la enfermedad del ojo seco que es el estándar de práctica en el tratamiento de la inflamación ocular. Esto nos lleva al cuarto criterio, que es si el producto se utiliza para una indicación cubierta por Medicare, en contraposición a una indicación no autorizada. Las recetas no autorizadas son elegibles para la cobertura de Medicare solo si el producto figura en una base de datos de cobertura de Medicare. El paso 3 del proceso es un proceso de tres niveles y Cequa da el primer paso, que es un proceso automático para obtener una decisión preliminar. Esto se hace presentando una solicitud por escrito al director médico de los transportistas de equipos médicos duraderos, quien emitirá una decisión dentro de los 30 días. La decisión se mantiene automáticamente durante 60 días. Si la decisión es adversa, podrá ser reconsiderada internamente. (Husereau et al.2022)(Karpecki et al.2023)(Husereau et al.2022)(Rose & Bielory2024)(Vishal Jhanji & Tuli, 2021)(Pappas, 2020)(Hoang, 2022)

3.2. Posibles limitaciones o restricciones de cobertura

Al identificar posibles limitaciones o restricciones de cobertura de CEQUA bajo Medicare, es importante reconocer el código al que está asignado el medicamento. Actualmente, los médicos que administran CEQUA para tratar la enfermedad del ojo seco no pueden facturarle a Medicare directamente, ya que el medicamento no está incluido en el beneficio de la Parte B. Debido a que CEQUA es un medicamento tópico autoadministrado, es probable que el código HCPCS del medicamento esté incluido en el beneficio DME (la Parte B solo cubre medicamentos que son administrados por un médico en la clínica). Esto podría plantear un problema ya que Medicare tiene reglas más estrictas para acceder a los beneficios de la Parte B en comparación con los beneficios de la Parte D. Si el código CEQUA HCPCS estuviera incluido en un beneficio de la Parte D, podría ser más fácil para los beneficiarios de Medicare acceder al medicamento sin tener que lidiar con copagos o costos compartidos más altos. Se podrían tomar medidas para acceder al medicamento a través de la Parte D de Medicare, si la asignación del código en la Parte D y la clasificación del medicamento se alinean con los requisitos de elegibilidad de cobertura. En la actualidad, no hay información disponible a través de conferencias específicas sobre posibles códigos HCPCS para el medicamento y la cobertura de la Parte B o D.

3.3. Pasos para garantizar que cequa esté cubierta por Medicare

Los médicos deben evaluar la elegibilidad del paciente para Medicare antes de comenzar con CEQUA. Los pacientes elegibles para Medicare pueden tener una mayor probabilidad de obtener cobertura para CEQUA porque CEQUA es común y corriente en el sentido de que es una reacción oftálmica respaldada por la FDA para un marcador respaldado por la FDA (enfermedad del ojo seco). Dado que la mayoría de las organizaciones de Medicare se unen a la cobertura ofrecida por los planes Medicare Advantage y los planes complementarios de Medicare/Medi-gap, están entusiasmados con la Determinación de cobertura local (LCD) o la Determinación de cobertura nacional (NCD), es fundamental tener en cuenta estos sistemas de garantía. Quizás no sea difícil confirmar si LCD o NCD se unen a dicha ayuda. Los pacientes pueden consultar a su proveedor o consultar el sitio de CMS. En caso de que CEQUA no esté cubierto por LCD o NCD, los pacientes pueden tener cobertura a través de planes Medicare Advantage o planes Medi-gap, ya que estas técnicas cubren de forma intermitente beneficios que no están cubiertos por Medicare tradicional. En cualquier caso, es fundamental que los pacientes revisen los matices de preferencia para su curso de acción específico, ya que las tasas de cobertura y recompensa cambian ampliamente entre planes. Los pacientes que no tienen planes Medicare Advantage o Medi-gap pueden tener la opción de obtener cobertura de Medicare habitual en caso de un caso excepcional de necesidad. Cualquier beneficiario de Medicare que esté pensando en suspender o reducir su plan de acción de ventaja de Medicare o cambiar a Medicare ordinario para obtener cobertura de CEQUA debe pensar en la ganancia potencial del costo y la conveniencia de la cobertura extendida antes de tomar una decisión.

3.4. Opciones alternativas si cequa no está cubierta

Determine la farmacia que utilizará el paciente para surtir la receta. Si el paso 1 falla, el médico tendrá que encontrar un medicamento alternativo a Cystaran para tratar la condición del paciente. Los medicamentos alternativos no aceptados para la cobertura consisten en L-cisteína, Mucomyst o cualquier preparación compuesta de estos medicamentos. Paso 3: Complete un formulario de autorización previa de recetas médicas de la Parte D de Medicare. Se requieren autorizaciones previas para ciertos medicamentos para demostrar la necesidad médica antes de que el plan cubra el medicamento. El médico que prescribe deberá completar un formulario de autorización previa de la Parte D de Medicare y enviarlo a su plan de medicamentos de la Parte D de Medicare para solicitar autorización previa. Este proceso determinará si Cystaran es médicamente necesario para la condición del paciente. Si se aprueba la autorización previa, el plan de medicamentos de la Parte D de Medicare cubrirá Cystaran como medicamento especializado de Nivel 2 o 3. Si su plan de medicamentos de la Parte D de Medicare niega la cobertura de Cystaran o solicita que el paciente cambie a un medicamento alternativo menos costoso, usted tiene derecho a apelar la decisión. Paso 4: Presente una Solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare. Si su plan de medicamentos de la Parte D de Medicare niega la cobertura de Cystaran, el médico que prescribe puede presentar una Solicitud de determinación de cobertura para solicitarle al plan que cubra el medicamento. La determinación de cobertura suele ser el primer paso en el proceso de apelación formal. Si el prescriptor logra solicitar una Determinación de cobertura y el plan aprueba la cobertura de Cystaran, la solicitud actúa como una aprobación para la solicitud de dispensación del medicamento en el Servicio de Atención al Paciente (Paso 5). Si se niega la Determinación de cobertura o si el médico que prescribe no considera que la solicitud aprobada satisface las necesidades del paciente, el siguiente paso sería una Redeterminación de la Parte D de Medicare. Paso 5: Solicite una redeterminación de la Parte D de Medicare. Una redeterminación es el segundo paso en el proceso de apelación formal. Si se anula la solicitud y el plan acepta cubrir Cystaran, la solicitud actúa como una aprobación de la solicitud de dispensación del medicamento en el Servicio de Atención al Paciente (Paso 7). Si se niega la redeterminación o si no está satisfecho con los resultados, existe una opción final de reconsideración de la Parte D de Medicare. Paso 6: Solicite una reconsideración de la Parte D de Medicare. Una reconsideración es el tercer paso del proceso de apelación formal y el proceso es similar a los dos niveles de apelación anteriores. En cualquier momento durante este proceso, Cystaran puede dispensarse y proporcionarse al paciente si se ha aprobado la solicitud aplicable para un nivel de apelación. Paso 7: Discutir cobertura y pago de medicamentos en el Servicio de Atención al Paciente. En cada paso del proceso, siempre es importante comunicarse con el Servicio de Atención al Paciente sobre el estado de la cobertura del medicamento para garantizar que siempre sea posible obtenerlo y luego administrarlo al paciente.

4. Conclusión

Creemos que nuestro ensayo «¿Cequa está cubierto por Medicare?» abordó adecuadamente el difícil tema relativo a la cobertura Medicare de Cequa. Como menciona nuestro ensayo, «los costos de atención médica están aumentando a un ritmo alarmante en países como Estados Unidos, lo que puede hacer que las personas descuiden sus afecciones». Esta afirmación es válida para muchos adultos mayores en Estados Unidos. Dado que la edad promedio de aparición del síndrome del ojo seco es 65 años, es importante que nuevos medicamentos como Cequa se incluyan en la cobertura de Medicare para que los adultos mayores tengan una opción de tratamiento rentable. Sin embargo, hemos aprendido que muchos medicamentos, incluido Cequa, no están cubiertos por Medicare. Discutimos este tema difícil y nos tomamos el tiempo para investigar la cobertura de Medicare de Cequa para informar a los beneficiarios de Medicare que buscan tratamiento para el DES. Nuestro principal objetivo fue analizar e interpretar el alcance de la accesibilidad al tratamiento del DES mediante el uso de Cequa para adultos mayores cubiertos por Medicare. A través de una extensa investigación de recursos primarios y secundarios, creemos que nuestros resultados fueron concluyentes al demostrar que Cequa no está cubierta por Medicare.

4.1. Importancia de comprender la cobertura de Medicare para cequa

Medicare es el pagador principal de la terapia de enfermedades, incluidos los medicamentos cubiertos por el beneficio médico y los servicios cubiertos por el beneficio de equipo médico duradero (DME). Los detalles de la cobertura de Medicare para CEQUA aún deben definirse mediante la emisión de una Determinación de Cobertura Nacional, la consideración de decisiones de cobertura locales y el seguimiento del desarrollo del código HCPCS. La Parte B de Medicare cubre medicamentos que generalmente no son autoadministrados y se administran en un entorno ambulatorio, como el consultorio de un médico. Estos medicamentos se reembolsan a través de AWP+6% como método para comprar y facturar el medicamento y quedarse con la diferencia como ganancia. Este método de facturación ha sido criticado por crear un incentivo financiero para utilizar medicamentos más caros cuando existen alternativas igualmente efectivas y más baratas. El complemento del 6% ha sido congelado como parte de un paquete de recortes a los pagos a los proveedores de Medicare a través de la orden de secuestro. Debido a los esfuerzos bipartidistas para revertir la orden de secuestro, algunos han postulado que estos recortes se revertirán. Después de estar de acuerdo con mis colegas en que será importante comprender exactamente cómo Medicare determina la cobertura de los beneficios médicos y farmacéuticos y cómo los cambios pueden afectar el acceso a los medicamentos, inicialmente me sentí frustrado al encontrar una falta de recursos centrales o una fuente única de información para el complejo funcionamiento interno de Medicare. A pesar de la falta de recursos fáciles de usar, está claro que la cobertura de Medicare es crucial para cualquier medicamento en el tratamiento de una enfermedad crónica que afecta principalmente a los ancianos. La dificultad de acceso o el bajo reembolso pueden disuadir a los médicos de utilizar un medicamento y crear grandes disparidades en su utilización. Un medicamento como CEQUA, como terapia crónica para la enfermedad del ojo seco con indicación en deficiencia de lágrimas acuosas, es precisamente el tipo de medicamento al que los pacientes de Medicare querrían acceder. Los cambios en el reembolso a los proveedores podrían determinar cómo y cuándo se administra el medicamento, y los cambios en el seguimiento del código HCPCS podrían incluso determinar su cobertura como beneficio médico versus beneficio farmacéutico de la Parte D. El acceso de los pacientes se vería obstaculizado si un medicamento cubierto por la Parte B pasara a la Parte D debido a cambios recientes en la Ley de Presupuesto Bipartidista. Una mejor comprensión de estos matices requerirá un seguimiento de los cambios en múltiples bases de datos y potencialmente una interacción con las oficinas regionales de la CMS.

4.2. Resumen de los puntos clave discutidos

Por ejemplo, un paciente con blefaritis crónica o disfunción de las glándulas de Meibomio puede tener síntomas importantes de ojo seco. Restasis es un tratamiento eficaz para esta afección, pero a menudo no mejora los síntomas lo suficiente. El paciente puede beneficiarse enormemente del uso de un esteroide a corto plazo con Restasis, como Lotemax. Si el paciente no puede tolerar o no es candidato a recibir colirios con esteroides genéricos debido a los conservantes, esto puede ser una tarea costosa. En enero de 2020, una botella de 3 ml de suspensión oftálmica Lotemax cuesta más de $300. Incluso si un paciente logra utilizar los programas de asistencia al paciente para obtener medicamentos gratuitos de la compañía farmacéutica, suele ser un proceso largo y difícil.

Los servicios de Medicare y Medicaid tienen un tremendo impacto en las opciones de tratamiento para personas que padecen una amplia variedad de enfermedades oculares comunes. Varios pacientes tienen enfermedades crónicas para las cuales un medicamento puede ser muy eficaz, pero si ese medicamento no está cubierto por Medicare, se vuelve poco realista e inasequible para el paciente. La carga financiera recae entonces sobre el paciente, el médico o la familia del paciente. Esto puede hacer que el paciente no reciba ningún medicamento o que experimente una disminución de su calidad de vida para poder afrontar los gastos de medicación. En algunos casos, el paciente puede recibir medicamentos gratis a través de muestras médicas y programas de asistencia al paciente ofrecidos por la compañía farmacéutica, pero esta no es una solución confiable a largo plazo. Para calificar para recibir asistencia a través de programas de asistencia al paciente, el paciente generalmente debe pasar varios meses probando otros tratamientos cubiertos por Medicare incluso si, en opinión del médico, esos tratamientos no son tan efectivos.

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