1. Introducción
El objetivo es dar una visión general de Medicare, qué es y sus distintas partes, y la importancia de la cobertura de Medicare para el medicamento Yyrvaya. Esto es para brindar información sobre Medicare y mostrar por qué la cobertura es importante. La Sección 1.1 ofrece una descripción general de Medicare y sus diversas partes. Cualquier persona que reciba beneficios por discapacidad del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria es elegible para la cobertura de Medicare después de un período de espera de 24 meses para los beneficios por discapacidad. Yyrvaya es un medicamento que se usa para tratar formas graves y recurrentes de EM. La EM suele afectar a los adultos en su mejor momento y afecta al doble de mujeres que de hombres. La elegibilidad para Medicare puede ocurrir a cualquier edad para aquellos que están discapacitados. Dado que la Sociedad de EM de Nueva Jersey estima que más de 6.000 personas en Nueva Jersey y alrededor de 400.000 personas en el área de los tres estados padecen EM, el número de pacientes con EM elegibles para la cobertura de Medicare es bastante significativo. La población de Medicare que es elegible para el tratamiento de la EM seguirá creciendo a medida que la generación del baby boom envejezca. Medicare es un actor importante en el mercado farmacéutico. Entre 1995 y 1999, el uso de medicamentos recetados por parte de los beneficiarios de Medicare aumentó en más del 40%. Esta tendencia continuará en los próximos años. Se ha proyectado que entre 2005 y 2030, la población estadounidense mayor de 65 años se duplicará. Con la aprobación de la Ley de Modernización de Medicare en 2003, los beneficiarios de Medicare ahora tienen la opción de obtener cobertura de medicamentos recetados a través de un Plan Medicare Advantage (Parte C) o un Plan de medicamentos recetados de Medicare (Parte D).
1.1 Descripción general de Medicare
Entre los seguros de salud públicos que se brindan a los ciudadanos estadounidenses se encuentra el programa Medicare. El programa se estableció como una forma de proporcionar una red de seguridad para las personas mayores de 65 años y para las personas discapacitadas. Los residentes de los EE. UU. que hayan vivido en los EE. UU. durante más de 5 años y que reciban SS por discapacidad también pueden calificar para Medicare. Los pacientes con enfermedad renal terminal (aquellos con insuficiencia renal que requieren diálisis o trasplante de riñón) también pueden calificar para Medicare. En su mayor parte, las personas mayores de 65 años califican para Medicare. En el año 2000, el 13% de la población estadounidense tenía 65 años o más, y se proyecta que para el año 2030 ese porcentaje habrá aumentado al 20%. Teniendo en cuenta que en 2006, se estima que la población de edad avanzada será de 35 millones, este porcentaje representa un gran aumento en la población de quienes calificarán para Medicare. Se espera que Medicare brinde buena atención médica a esta gran población que envejece. Medicare es un programa compuesto de dos partes. La Parte A proporciona seguro hospitalario y se proporciona automáticamente a quienes califican para Medicare. La Parte A está diseñada para ayudar a cubrir la atención en hospitales, centros de enfermería especializada, cuidados paliativos y servicios de atención médica domiciliaria. El hospicio no es para quienes intentan curar una enfermedad terminal; más bien brinda atención y apoyo a quienes padecen enfermedades terminales y a sus familias. El objetivo de las personas que eligen cuidados paliativos es obtener control de los síntomas, atención y la mejor calidad de vida durante el tiempo de su enfermedad. La cobertura de Medicare puede incluir atención de relevo en la que el paciente puede ser ubicado temporalmente en un centro de atención para darle un descanso a la familia y/o si el cuidador habitual no puede cuidar al paciente. De todos los servicios de la Parte A, solo la atención brindada en un centro de enfermería especializada o servicios de atención médica domiciliaria después de una estadía en el hospital conlleva el requisito de que el paciente debe permanecer hospitalizado durante al menos tres días (o tres medianoches) antes de la admisión o de recibir los servicios. . El tiempo pasado en un centro de enfermería especializada debe clasificarse como «atención especializada» y los servicios de atención médica domiciliaria deben ser ordenados por un médico y considerarse médicamente necesarios. El incumplimiento de estos requisitos puede resultar en la denegación de beneficios. Los detalles paso a paso sobre cómo presentar un reclamo por los servicios de la Parte A de Medicare se pueden encontrar en medicare.gov. La Parte B es la parte del seguro médico de Medicare y es opcional. Muchas personas que todavía están trabajando y están cubiertas por su plan de seguro laboral optan por no solicitar la Parte B, ya que requiere una prima mensual. La Parte B ayuda a pagar o cubrir servicios y productos que son médicamente necesarios para tratar o diagnosticar una afección médica. También incluye servicios preventivos destinados a prevenir enfermedades o detectarlas en una etapa temprana, cuando el tratamiento es más eficaz. Una persona debe tener la Parte B si necesita un servicio que solo está cubierto por la Parte B. Los detalles paso a paso sobre cómo presentar un reclamo por los servicios de la Parte B se pueden encontrar en medicare.gov. La cobertura de la Parte A es crucial para la situación de Yyrvaya, especialmente si recibe inyecciones para el tratamiento de su enfermedad. La razón es que el avance de Yyrvaya en su enfermedad crónica podría resultar en que no pueda trabajar y sea hospitalizada. Actualmente, con su cobertura de seguro laboral, lo más probable es que Yyrvaya sólo pueda permitirse las inyecciones de Lanreotida y la calidad de vida de la familia se reduciría significativamente al tratar de mantener el pago de los gastos médicos de bolsillo. Trabajar en el mismo trabajo puede no ser una opción para Yyrvaya, ya que su trabajo como enfermera de urgencias y de familia requiere mucho trabajo y largas horas de trabajo. Eventualmente tendría que buscar un trabajo que sea menos exigente físicamente y con menos horas trabajadas. Si Yyrvaya demuestra que ya no puede realizar una actividad laboral sustancial, se define como un trabajo que implica actividades físicas o mentales significativas y que se realiza por cuenta ajena o por cuenta propia. (Rajan et al.2021)
1.2 Importancia de la cobertura de Medicare para Yyrvaya
Medicare es el principal medio de financiación de la atención sanitaria para la población de edad avanzada de Estados Unidos. Ayuda a cubrir los costos de muchas necesidades de atención médica y, en algunos casos, de atención a largo plazo. Para las personas que padecen esclerosis lateral amiotrófica, Medicare es muy importante porque la enfermedad es especialmente costosa de tratar. Los pacientes en los Estados Unidos que son beneficiarios de Medicare son elegibles para inscribirse en el programa Medicare Parte D independientemente de si actualmente están tomando medicamentos para la esclerosis lateral amiotrófica. Hay varias consideraciones importantes para garantizar que estos pacientes reciban la mejor cobertura para sus necesidades médicas. Lo que fue particularmente importante para brindar cobertura de medicamentos a los pacientes participantes de YYAVAT fue la aprobación de la Ley de Modernización de Medicare y la creación asociada de la Parte D de Medicare. Esto creó un beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para los beneficiarios de Medicare y se implementó en 2006. Se proporciona la Parte D. a través de planes privados aprobados por Medicare. Estos planes están diseñados para ayudar a cubrir los costos de los medicamentos recetados y, al hacerlo, reemplazaron cualquier cobertura de medicamentos que los pacientes pudieran haber tenido bajo el programa preexistente de Medicare.
2. Cobertura de la Parte A de Medicare para Yyrvaya
Servicios cubiertos por la Parte A de Medicare para Yyrvaya: Yyrvaya recibiría los mismos servicios que otros beneficiarios de Medicare cuando haya elegido recibir atención, tratamiento y servicios para la afección para la cual se realiza la certificación de cuidados paliativos, así como otras afecciones médicas relacionadas y no relacionadas. . Esto puede incluir servicios de médicos y enfermeras practicantes, atención de enfermería, servicios sociales médicos, servicios de asistente de salud en el hogar intermitentes o a tiempo parcial, servicios de amas de casa, suministros médicos, medicamentos para el manejo de los síntomas y el alivio del dolor, y atención de relevo para pacientes hospitalizados. Mientras reciba atención médica domiciliaria, Yyrvaya tendrá la misma cobertura de beneficios de atención médica domiciliaria que otros beneficiarios de Medicare. Sin embargo, los cuidados de enfermería especializada intermitentes o a tiempo parcial y/o los servicios de asistencia sanitaria a domicilio deben ser proporcionados por un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare, y la opción reciente de recibir cuidados paliativos en su hogar es muy parecida a un hospital donde busca atención para su paciente terminal. enfermedad y condiciones relacionadas, eligiendo únicamente que le traigan esos servicios. Esta ruta seguirá brindando la misma cobertura cuando Yyrvaya se traslade a otro entorno de cuidados paliativos.
Elegibilidad para la Parte A de Medicare: Para ser elegible para Medicare, Yyrvaya debe ser ciudadano estadounidense o residente legal permanente que haya vivido en los EE. UU. durante al menos cinco años y no pueda inscribirse en la Parte A sin prima según el cónyuge (o ex -cónyuge) expediente laboral. Yyrvaya entonces sería elegible para comprar la Parte A si tuviera al menos 65 años y tuviera derecho a recibir beneficios mensuales del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB). Dado que Yyrvaya se está inscribiendo en los beneficios del Seguro Social ahora, esta sería la primera oportunidad de inscribirse en la Parte A. Al esperar hasta el próximo período de inscripción general para inscribirse en la Parte A, la cobertura comenzaría el 1 de julio de 2005. Aunque la Parte A está No es necesario, no hay prima porque el marido de Yyrvaya sigue trabajando y tiene cobertura de seguro a través de su empleador. Y cuando finalmente decida jubilarse, Yyrvaya podrá inscribirse automáticamente en la Parte A cuando solicite los beneficios de jubilación del Seguro Social. Los cambios recientes para ISRS (No se espera una mejora médica) y STD (Revisiones continuas de discapacidad-CDR) no afectan la elegibilidad de Yyrvaya para comprar la Parte A.
2.1 Elegibilidad para la Parte A de Medicare
Medicare es un programa de seguro médico para personas de 65 años o más, personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas de todas las edades con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). Yyrvaya tiene actualmente 67 años y ha sido ciudadano estadounidense durante 11 años; sin embargo, él y su cónyuge no han obtenido suficientes créditos laborales para ser elegibles para la Parte A de Medicare sin primas. Yyrvaya tampoco quiere abandonar su seguro médico ni su jubilación. plan de su empleador anterior. Este es un factor importante al considerar si inscribirse o no en la Parte A de Medicare. Cancelar un plan de seguro médico del empleador para Medicare significa que el individuo efectivamente está terminando su empleo y, por lo tanto, está perdiendo su derecho a reingresar a la fuerza laboral si los planes de jubilación cambian. . Si otra persona (como su cónyuge) está cubierta por el plan de salud grupal del empleador de la persona, es posible que tampoco sea elegible para inscribirse en la Parte A de Medicare hasta que finalice la cobertura de ese plan. Este es el caso del cónyuge de Yyrvaya, quien tiene 63 años y es ciudadano estadounidense desde hace 5 años. En esta situación, lo que alguien debe hacer se explica en el diagrama de flujo de la página siguiente.
2.2 Servicios cubiertos por la Parte A de Medicare para Yyrvaya
Los servicios que recibe Yyrvaya en el centro de enfermería están cubiertos por la Parte A de Medicare durante los primeros 100 días que permanece allí. Sus primeros 20 días tendrán 0 copago. Para los días 21 a 100, tendrá un copago y se le facturará el monto tanto a su copago como a su seguro religioso. Cualquier día en el centro de enfermería más allá de 100 ya no es un servicio cubierto por Medicare. Los servicios de atención médica domiciliaria que recibe Yyrvaya también son un servicio cubierto bajo la Parte A o B de Medicare. Esto es solo si Yyrvaya está confinada en su hogar y el médico ordena los servicios indicando que son médicamente necesarios. Si el médico declara que los servicios de atención médica domiciliaria se pueden brindar mientras no se está confinado en el hogar, los servicios ya no estarán cubiertos. El único caso en el que Yyrvaya puede recibir atención especializada en un hospital es un servicio cubierto por la Parte A de Medicare. Sin embargo, esto está limitado a 100 días por período de beneficios, y es importante que Yyrvaya y sus proveedores comprendan cómo afectará eso a la cobertura. sus instalaciones tendrán. (Un período de beneficios comienza el día en que una persona ingresa a un centro y finaliza cuando no ha recibido atención especializada en un centro ni ha estado hospitalizado durante 60 días seguidos).
2.3 Limitaciones y exclusiones de la cobertura de la Parte A de Medicare para Yyrvaya
Según las regulaciones actuales de Medicare, Yyrvaya no es elegible para los servicios de un hogar de ancianos según la Parte A, ya que requiere atención y rehabilitación especializadas. Según las pautas de CMS, «El potencial de restauración de un paciente no es el factor decisivo para determinar si se necesitan servicios especializados. Incluso si la recuperación total o la mejora médica no es un objetivo realista, un paciente puede necesitar servicios especializados para evitar un mayor deterioro o preservar capacidades actuales.» Según este criterio, Yyrvaya no es elegible para recibir atención especializada ya que su objetivo es evitar un mayor deterioro de sus condiciones que no son reversibles. Medicare solo cubrirá la atención que se considere restaurativa, lo que no es el caso del plan de atención al paciente. En una carta enviada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid a las agencias estatales de Medicaid, se respaldan aún más los derechos de cobertura para estos pacientes.
3. Cobertura de la Parte B de Medicare para Yyrvaya
La Parte B de Medicare (seguro médico) ayuda a pagar servicios desde atención ambulatoria estándar y servicios de prevención hasta atención ambulatoria y hospitalaria de alto costo y alta tecnología. El estudio LEMS dependerá principalmente de la cobertura de Medicare según la Parte B para los servicios. Para ser elegible para Medicare, un paciente debe ser ciudadano estadounidense, estar en estado de prueba o residente permanente durante los últimos 5 años. Una persona puede calificar según su propio historial de empleo o el historial de empleo de su cónyuge. También es posible ser elegible por tener una discapacidad y recibir beneficios por discapacidad del seguro social, pero la siguiente sección se aplicará específicamente a Yyrvaya, de edad avanzada (mayor de 65 años). Medicare puede ser bastante complejo en su explicación y hay muchas variables que podrían afectar la elegibilidad de una persona. Sin embargo, como regla general, una persona se inscribirá automáticamente en las Partes A y B de Medicare si recibe beneficios del seguro social o de la junta de jubilación ferroviaria al menos 4 meses antes de cumplir 65 años.
3.1 Elegibilidad para la Parte B de Medicare 3.2 Servicios cubiertos por la Parte B de Medicare para Yyrvaya 3.3 Limitaciones y exclusiones de la cobertura de la Parte B de Medicare para Yyrvaya
3.1 Elegibilidad para la Parte B de Medicare
El plazo para la inscripción inicial es de 7 meses y abarca desde 3 meses antes del mes de nacimiento del beneficiario, su mes de nacimiento y 3 meses después de su mes de nacimiento. Dado que Yyrvaya cumplirá 65 años en el año 2017, será importante que ella lo reconozca para no perderse el período de inscripción inicial. Si una persona no cumple con el período de inscripción inicial, el próximo período de inscripción general para inscribirse en la Parte B es del 1 de enero al 31 de marzo. Tenga en cuenta que Yyrvaya no se inscribió inmediatamente después de ser elegible debido a que calificaba para una inscripción inicial extendida. período porque estaba cubierta por el seguro médico del empleador de su marido, que todavía estaba trabajando. Yyrvaya recibe un SEP de 8 meses para inscribirse en la Parte B y este período comienza el día después de que finaliza su empleo o la cobertura médica del empleador, lo que ocurra primero.
3.2 Servicios cubiertos por la Parte B de Medicare para Yyrvaya
Cabe señalar que es posible que Yyrvaya no requiera todos los servicios enumerados anteriormente. Sin embargo, si Yyrvaya necesitara uno específico o una variedad de estos servicios para diagnosticar o tratar su enfermedad, estará cubierta por la Parte B de Medicare.
Estos servicios incluyen: – Transporte en ambulancia – Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios – Servicios de fisioterapia – Servicios de podología – Servicios de terapia ocupacional – Servicios de patología del habla – Servicios ortópticos – Servicios de radiología de alta tecnología – Pruebas de diagnóstico – Servicios quirúrgicos y anestésicos – Servicios de médico de cabecera – Servicios de especialistas – Psiquiatría Servicios – Servicios de Optometría – Servicios de Quiropráctica – Servicios de Psicología
Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare para Yyrvaya son servicios médicos y de salud necesarios que Yyrvaya puede necesitar para mantener o diagnosticar su estado de salud.
3.3 Limitaciones y exclusiones de la cobertura de la Parte B de Medicare para Yyrvaya
Existen limitaciones en la política de Medicare que restringen ciertos tratamientos, pruebas y servicios. Cuando una decisión de cobertura nacional limita la cobertura para un diagnóstico en particular, las limitaciones se reflejarán en el manual. Los servicios de Yyrvaya entran en esta categoría sin cobertura debido a que la esclerosis lateral amiotrófica ha sido excluida de la cobertura de NCD. Cuando existe una Decisión de Cobertura Local (LCD), los servicios en cuestión solo pueden cubrirse si el paciente cumple con los requisitos de cobertura para el diagnóstico específico. De lo contrario, los servicios no se consideran razonables y necesarios según el artículo 1862(a)(1) de la Ley. Desafortunadamente, los servicios de Yyrvaya quedarán excluidos de la cobertura porque no existe una LCD para una terapia de la Parte B aún relativamente reciente para cualquier tipo de tratamiento de ELA. Las decisiones futuras sobre las LCD pueden allanar el camino para la cobertura de Yyrvaya, pero todavía queda un largo camino desde donde se encuentra el programa Medicare en este momento.
4. Opciones adicionales de cobertura de Medicare para Yyrvaya
Las pólizas de seguro complementario de Medicare solo funcionan junto con el plan original de Medicare. Estas pólizas ayudan a pagar algunos de los costos de atención médica que el plan original de Medicare no cubre. Esto incluye copagos, coseguros y deducibles. Además, algunas pólizas ofrecen cobertura de servicios médicos fuera de Estados Unidos. Por lo general, debe estar inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y el seguro se compra a una empresa privada. Aunque las pólizas son más económicas, es importante tener en cuenta que los beneficios dependen de la póliza. Estudios retrospectivos habrían sostenido que la mejor opción de Yyrvaya habría sido una póliza de seguro complementaria de Medicare. Su cáncer de próstata requeriría muchas visitas al médico de cabecera y al especialista en las que se empezarían a acumular copagos y coseguros. Desafortunadamente, debido a que una persona no puede tener una póliza de seguro suplementaria de Medicare y un plan Medicare Advantage, estos están fuera de discusión a la luz del tratamiento del cáncer.
Los planes Medicare Advantage están disponibles en muchas áreas de los Estados Unidos. Son la forma más completa de obtener cobertura de Medicare y algunos ofrecen cobertura de servicios que el Medicare original no ofrece. La mayoría de estos planes incluyen cobertura de medicamentos recetados y generalmente se ofrecen a un costo menor que el costo combinado de Medicare y el seguro complementario de Medicare. Se espera que estos planes cubran todos los beneficios médicos y hospitalarios ofrecidos a través de Medicare y deben proporcionar todo lo que está cubierto a través del plan original de Medicare. Aquí la compensación puede estar en la diferencia de reglas, costos y beneficios adicionales que varían según la empresa. Además de pagar la prima de la Parte B de Medicare, Yyrvaya tendrá que pagar una prima mensual al seguro privado de estos Planes Medicare Advantage. Después de recuperarse recientemente de un cáncer de próstata, Yyrvaya no es elegible para una póliza de seguro complementaria de Medicare; por lo tanto, el Plan Medicare Advantage parece ser nuestra mejor opción para una cobertura más completa. Dado que este tratamiento es sólo para el cáncer de próstata localizado, tendrá que pagar lo mismo que todos los demás que compren el plan.
Además de la cobertura estándar de Medicare, existen varias opciones de cobertura adicionales que Yyrvaya tal vez desee considerar. Estos incluyen planes Medicare Advantage, pólizas de seguro suplementario de Medicare («Medigap») y cobertura de medicamentos recetados de Medicare («Parte D»). Estas opciones de cobertura adicional son proporcionadas por empresas privadas y ofrecen una manera de obtener todos los beneficios de un plan original de Medicare. Para poder participar en uno de estos planes, ya debe estar inscrito en el plan original de Medicare (Parte A y Parte B).
4.1 Planes Medicare Advantage
Un plan Medicare Advantage es otra forma de obtener cobertura de Medicare. Los planes Medicare Advantage a veces se denominan «Parte C», «Planes de salud de Medicare» o «Planes de atención administrada de Medicare». Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por empresas privadas aprobadas por Medicare. Estas empresas deben seguir las reglas establecidas por Medicare. Medicare paga una cantidad fija por su atención todos los meses a las empresas que ofrecen planes Medicare Advantage. Estas empresas deben seguir las reglas establecidas por Medicare. Sin embargo, cada plan Medicare Advantage puede cobrar diferentes costos de bolsillo y tener diferentes reglas sobre cómo obtener servicios. Con los planes Medicare Advantage, obtendrá la cobertura de la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) de Medicare del plan Medicare Advantage y no de Medicare Original. La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, la mayoría de los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan con Medicare Original. La mayoría de los planes Medicare Advantage tienen un límite en los costos de bolsillo para los servicios de las Partes A y B. Una vez que alcance ese límite, tendrá que pagar los copagos, coseguros y deducibles de los servicios de las Partes A y B, y el plan pagará el resto. (Mayordomo, 2020)
4.2 Pólizas de seguro complementario de Medicare (Medigap)
Una póliza Medigap y un plan Medicare Advantage no son lo mismo y no deben venderse como tales. Es importante que las personas que compren una póliza Medigap sepan que deben cancelar el Plan Medicare Advantage antes de comenzar la póliza Medigap. Los planes Medicare Advantage son formas de recibir los beneficios de Medicare, mientras que las pólizas Medigap son formas de mejorar los beneficios. Por lo general, es mejor tener una póliza Medigap para agregar una tarifa por la cobertura del servicio o un Plan Medical Advantage que paga a los proveedores de atención médica. Sin embargo, queda en manos del consumidor la decisión sobre qué tipo de seguro le resulta más útil. El Período de Inscripción Abierta de Medigap es el mejor momento para comprar una póliza Medigap. Es un período de seis meses que comienza el primer día del mes en el que una persona tiene 65 años o más y está inscrita en la Parte B de Medicare. Durante este período, una compañía de seguros no puede utilizar suscripción médica. Esto significa que tiene que venderle al consumidor una póliza Medigap, cubrir todas sus condiciones de salud preexistentes y no puede cobrarle más debido a ningún problema de salud. Las personas con discapacidad tienen otros periodos de inscripción abiertos y tienen los mismos derechos en sus periodos. (Kertész, 2022)
Las pólizas Medigap ayudan con ciertos costos no cubiertos por la Parte A y/o la Parte B de Medicare. Por lo general, una persona debe elegir y pagar una prima mensual por una póliza Medigap. Cualquier póliza Medigap tiene garantía de renovación incluso si la persona tiene problemas de salud. Hay resultados específicos de Medigap según la regla final para implementar la Ley de Mejora, Modernización y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003 (MMA). El cambio más significativo a Medigap en muchos años, que limita la cobertura de Medigap para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Después del 1 de enero de 2006, no se venderán nuevas pólizas Medigap que ofrezcan beneficios de medicamentos recetados. Cualquier póliza Medigap que alguien tenga y cubra medicamentos recetados puede mantener esa póliza, pero en caso de que cambie de póliza, perderá la cobertura de medicamentos recetados. Las compañías de seguros que venden pólizas Medigap deben especificar claramente si la póliza cubre los beneficios de medicamentos. Esta guía es particularmente importante para los consumidores que seleccionan una póliza Medigap y para aquellos que están cambiando de póliza porque estarán bien informados sobre la situación de su propia póliza y, por lo tanto, no perderán su cobertura de medicamentos. Aunque esta regla solo afecta las nuevas pólizas y las ventas de nuevas pólizas, todavía se aplica a una buena parte de la generación de Yyrvaya e impactará muchas de sus decisiones sobre sus servicios de atención médica.
4.3 Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)
Algunas personas con recursos e ingresos limitados también pueden recibir Ayuda Adicional, que es un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los medicamentos recetados y, en algunos casos, también puede pagar primas, deducibles y pagos de la Parte D. coseguro. Es posible que pueda obtener más información sobre la Ayuda Adicional comunicándose con el programa Medicaid, que también se conoce como Asistencia Médica, un programa que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Este programa está financiado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal y es administrado por los estados individuales. Incluso si no es elegible para los beneficios de Medicaid, puede haber un vínculo entre el programa Medicaid y la Ayuda Adicional. Si es elegible para recibir Ayuda Adicional, el mejor de los casos es que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare con montos mínimos de prima, deducible, copago y coseguro. En las circunstancias adecuadas, usted realmente desea inscribirse en un programa de la Parte D que tenga montos mínimos de prima, deducible, copago y coseguro. Esta es una posibilidad con asignación automática para quienes reciben ayuda de Medicaid, el programa estatal de medicamentos o reciben beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Dependiendo de su situación específica de salud y medicamentos, los costos de las primas mensuales, los deducibles anuales y los costos compartidos entre el 25% y el 33% para los medicamentos recetados hasta la fase de límite de cobertura del plan aún pueden variar. Sin embargo, esta es la mejor opción para quienes se encuentran en situaciones financieras difíciles, ya que minimiza los costos de bolsillo de los medicamentos. Lo último que debe tener en cuenta es que, si bien es elegible para la Parte D, es importante que sus médicos y farmacéuticos sepan que se ha inscrito en la Parte D. Esto es para garantizar que cuando vaya a surtir una receta o reciba una nueva medicamento, el proveedor puede tramitar la cobertura del régimen de medicamentos bajo el plan de seguro. Sin este conocimiento, puede ser mucho más difícil para ciertos proveedores procesar la cobertura de medicamentos recetados y, de hecho, puede llevar a una situación en la que los médicos, sin saberlo, recetan medicamentos que no están cubiertos por el programa de la Parte D. (Han et al., 2020)
Referencias:
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Butler, S. M., 2020. Medicare Advantage para todos, ¿quizás?. Foro de Salud JAMA. jamanetwork.com
Kertesz, K., 2022. Son necesarias ampliaciones de las protecciones al consumidor de Medigap para promover la equidad en la salud en el programa Medicare. J. Envejecimiento L. & Pol’y. medicareadvocacy.org
Han, J., Meyer, B. D. y Sullivan, J. X., 2020. Ingresos y pobreza en la pandemia de COVID-19. nber.org
