1. Introducción

En los últimos años, una nueva intervención alternativa para la hiperplasia prostática benigna (HPB), conocida como embolización de la arteria prostática (PAEB), se está convirtiendo en una forma popular de tratar los síntomas del tracto urinario inferior asociados con la hiperplasia prostática benigna. PAEB puede proporcionar a los pacientes masculinos que buscan intervención médica una alternativa menos invasiva y menos costosa que los tratamientos quirúrgicos tradicionales, como la resección transuretral de la próstata (RTUP). Por lo general, la TURP requiere hospitalización y puede estar asociada con morbilidad y efectos secundarios sustanciales. Si se demuestra que la PAEB es tan eficaz como la RTUP para reducir los síntomas clínicos de la HPB, los pacientes pueden beneficiarse enormemente de la PAEB si está cubierta por el seguro y conlleva menos riesgos que la cirugía. Medicare es el mayor proveedor de cobertura médica en los Estados Unidos y brinda cobertura a millones de estadounidenses de 65 años o más, así como a personas mayores de 40 años con ciertas discapacidades. Una proporción significativa de pacientes con HPB en los Estados Unidos se encuentran en esta categoría de edad, por lo que es importante establecer si Medicare cubre PAEB en la actualidad o lo estará en el futuro cercano.

1.1. Descripción general de la embolización de la arteria prostática

El objetivo principal del procedimiento es disminuir el tamaño de la próstata limitando el flujo sanguíneo al órgano, disminuyendo los síntomas de disuria y frecuencia urinaria que se observan a menudo en pacientes con HPB y previniendo la progresión de la enfermedad. La embolización de la próstata es un método eficaz para reducir el tamaño del órgano; varios ensayos clínicos muestran al menos una reducción del 30 % en el volumen de la próstata en la mayoría de los pacientes después del procedimiento. El alivio de los síntomas del tracto urinario inferior y la mejora de la calidad de vida de los pacientes hacen de la PAE una alternativa cada vez más deseable a la resección transuretral de la próstata (RTUP) y otros tratamientos de la HPB. La RTUP, por ejemplo, suele provocar eyaculación retrógrada y disfunción eréctil. En realidad, la PAE puede aumentar la función sexual de los pacientes, dado que entre el 15 y el 30 % de los hombres con síntomas relacionados con la HPB también tienen disfunción eréctil. Estos factores y la baja tasa de complicaciones graves de la PAE, la corta estancia hospitalaria y la evitación universal de la incontinencia urinaria son parte de la razón por la que buscar cobertura de Medicare para el procedimiento tiene el potencial de tener un gran impacto.

La embolización de la arteria prostática (EAP) es una alternativa relativamente nueva y muy eficaz a otros tratamientos, ya sean quirúrgicos o farmacéuticos, para la hiperplasia prostática benigna (HPB). La embolización de la arteria prostática es un procedimiento en el que se ocluyen o bloquean los vasos sanguíneos que irrigan la próstata. Puede usarse para tratar una variedad de afecciones, como sangrado incontrolable, aneurismas, tumores y malformaciones. El procedimiento se utiliza a menudo para ayudar a controlar los síntomas o problemas causados ​​por estas afecciones. Los pacientes con afecciones agudas o crónicas que afecten al hígado, problemas de sangrado, cierto tipo de tumores, malformaciones o lesiones pueden ser buenos candidatos para la embolización. Se han informado altas tasas de éxito para la EAP, y al menos entre el 72 % y el 80 % de los pacientes experimentan una mejora notable de sus síntomas de HPB seis meses después del procedimiento.

1.2. Importancia de la cobertura de Medicare

Este tema examina si Medicare cubre o no la embolización de la arteria prostática (PAE). El tema es importante para quienes buscan un tratamiento mínimamente invasivo para la hiperplasia prostática benigna (HPB) debido a que estar cubierto por Medicare hará que el tratamiento sea accesible y asequible para un grupo más amplio de pacientes. Para brindar antecedentes, la HPB es una afección relacionada con la edad que afecta a más del 50 % de los hombres de 60 años y hasta al 90 % de los hombres de 70 y 80 años. Los síntomas de la HPB pueden incluir flujo de orina débil, frecuencia y urgencia urinaria, levantarse por la noche para orinar e incapacidad para vaciar completamente la vejiga. Los medicamentos suelen ser la primera línea de tratamiento para la HPB, pero pueden ser ineficaces, causar incontinencia y disfunción sexual y presentar riesgos para quienes padecen enfermedades cardiovasculares. La cirugía es otra opción, pero puede provocar incontinencia y disfunción sexual y tiene el riesgo de provocar eyaculación retrógrada. PAE es un procedimiento realizado por un radiólogo intervencionista, utilizando guía de rayos X y un catéter para colocar partículas muy pequeñas en los vasos sanguíneos que irrigan la próstata. Esto puede reducir el tamaño de la próstata y aliviar los síntomas de la HPB sin causar efectos secundarios sexuales o urinarios. Dado que la edad promedio de los hombres con HPB es 66 años y la incidencia aumenta con la edad, muchos hombres que sufren de HPB serían adecuados para PAE y es probable que tengan Medicare como su seguro principal. Por lo tanto, es importante evaluar si Medicare cubre o no PAE para que este grupo de pacientes pueda tener este valioso tratamiento como una opción viable.

2. Cobertura de Medicare para la embolización de la arteria prostática

Según nuestras búsquedas actuales, no hay ninguna declaración específica para la embolización de la arteria prostática en la base de datos de cobertura de Medicare, consultada el 28 de julio de 207. En una correspondencia por correo electrónico entre el autor y un representante de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, se afirmó que generalmente , si un artículo o servicio está cubierto por Medicare, también lo estará por los planes Medicare Advantage. Pero cada tipo de servicio puede tener ciertos límites o restricciones. Para obtener más información, llame a su plan Medicare Advantage. La Parte B de Medicare (seguro médico) ayudará a pagar algunos o todos los costos de los servicios que son médicamente necesarios. Si Medicare cubriera PAE, lo más probable es que se incluyera en un procedimiento terapéutico. Entonces, a partir de ahora, PAE no es un servicio cubierto según Medicare. Esto podría cambiar en el futuro a medida que surja más evidencia sobre la seguridad, eficacia y rentabilidad del PAE en comparación con otros tratamientos. Un punto importante a abordar es que muchos de los pacientes que tienen la sintomatología de la HPB son jubilados y tienen un ingreso fijo que les permite vivir de la seguridad social. Desafortunadamente, lo más probable es que estos pacientes no puedan pagar los gastos de bolsillo de este procedimiento, y tiene un efecto espectacular para aumentar la calidad de vida. Por estas razones, se debe hacer un esfuerzo para ayudar a respaldar la cobertura de PAE para estos pacientes.

2.1. Criterios de elegibilidad para la cobertura de Medicare

Decisiones de cobertura local Una decisión de cobertura local (LCD) es una decisión que toma un intermediario fiscal o un contratista administrativo de Medicare sobre si cubrir un artículo o servicio en particular sobre la base de un artículo de servicio en una localidad específica. Una LCD, al igual que una NCD, debe ser razonable y necesaria de conformidad con la sección 1862(a)(1) de la Ley del Seguro Social. La decisión no puede ser contraria al estatuto y debe cumplir con los requisitos de adecuación establecidos en la norma (Codificación del Servicio, extensión del servicio (ESD), fecha de vigencia de la decisión y notificación a los afectados). Una LCD consistirá en una determinación de si el procedimiento está cubierto como servicio primario, servicio secundario o no está cubierto en absoluto.

Determinaciones de cobertura nacional Una determinación de cobertura nacional (NCD) es una determinación del Secretario con respecto a si un artículo o servicio en particular está cubierto a nivel nacional por Medicare. La determinación se basa en la suficiencia de evidencia sobre si el artículo o servicio es razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, exclusiones legales específicas de la cobertura y/o disposiciones legales específicas que limitan la cobertura de Medicare, el efecto potencial en la salud de los beneficiarios y los requisitos de la sección 1862(a)(1) de la Ley del Seguro Social. No se puede realizar una NCD para artículos o servicios que están cubiertos por artículo de servicio o si los servicios se brindan a personas de forma itinerante.

Estudio clínico Un ensayo clínico en el que el único tipo de terapia que se estudia es la efectividad de los servicios brindados por los médicos, es decir, la consulta o el manejo de un problema médico, puede no determinarse como un servicio cubierto debido a la falta de cobertura del costo de rutina del paciente. para participar en ensayos clínicos. Los costos de rutina para los pacientes son generalmente todos los costos en los que incurriría un paciente incluso si no estuviera en el ensayo clínico. Estos costos deben ser razonables y necesarios para el estudio en cuestión. Los servicios proporcionados de forma detallada/servicio se pagan en función de cada servicio individual prestado y, para estar cubiertos, cada servicio debe considerarse razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.

Hay requisitos específicos que deben cumplirse antes de que un artículo o servicio específico pueda considerarse con precisión para la cobertura de Medicare. Para que un procedimiento de embolización de la arteria prostática (PAE) se considere para la cobertura de Medicare, existen criterios específicos que pertenecen a estudios clínicos, determinaciones de cobertura nacional y decisiones de cobertura local.

2.2. Cobertura para Procedimientos de Diagnóstico

La necesidad médica es un requisito para la cobertura de Medicare. Significa que un procedimiento es razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado. Los estudios IDEAS suelen realizarse antes de que se adopten ampliamente nuevas terapias o antes de que se proporcione cobertura por parte de terceros pagadores. La Determinación de Pago Nacional es la decisión final que toma CMS sobre si un artículo o servicio en particular está cubierto y en qué medida se pagará; esto a menudo se basa en evidencia proporcionada en una NCD reciente. La arteriografía diagnóstica es un procedimiento mínimamente invasivo que se utiliza para identificar el sitio de muchas afecciones vasculares diferentes. La evidencia estatal de ensayos controlados aleatorios de la Agencia para la Política e Investigación de Salud a menudo no es aplicable a la práctica del mundo real; La AHRQ realiza estudios de eficacia comparativa para proporcionar evidencia que será útil para los profesionales clínicos. Si bien no son específicos de la arteriografía de diagnóstico, los resultados de este tipo de estudio pueden influir en la cobertura de Medicare. Más recientemente, el brazo de tratamiento conservador del ensayo LUTS CARE, que no se limitó solo a la medicación, no logró alcanzar su punto final sintomático debido a la falta de un brazo de placebo y se ha sugerido que esto afectará una mayor cobertura de Medicare de terapias mínimamente invasivas como PAE. Al comprender el intrincado proceso de cómo la cobertura de Medicare se ve influenciada y evoluciona continuamente, está claro que una mayor publicidad y resultados comprobados generalizados de ensayos clínicos, así como estudios comparativos y difusión de evidencia, serán esenciales para cambiar el estado de la cobertura de Medicare para la arteriografía diagnóstica de la AP. .

2.3. Cobertura de Procedimientos Terapéuticos

Según Medicare, según el Título XVII – 1862(1)(A), los servicios que se consideran no razonables y necesarios no están cubiertos. Para que cualquier servicio se considere razonable y necesario, debe haber evidencia suficiente para concluir que el servicio mejora los resultados de salud del paciente. Desafortunadamente, actualmente es más difícil obtener cobertura para nuevas terapias en medicina, independientemente de su rentabilidad.

Está claro que los pacientes que son elegibles para Medicare obtendrán el máximo beneficio de la PAE y se beneficiarían al evitar terapias invasivas que son más propensas a complicaciones. Los pacientes que han visto cómo cirugías como la RTUP han afectado a sus amigos o familiares suelen ser los más interesados ​​en la PAE. Reconocen que hay menos eventos adversos con la EAP en comparación con las terapias quirúrgicas y preferirían un procedimiento ambulatorio con sedación que una estadía en el hospital que requiera anestesia general.

La embolización de la arteria prostática (PAE) es una nueva terapia para tratar la hiperplasia prostática benigna que está cubierta por la mayoría de las compañías de seguros y Medicare. Sin embargo, debido a que se trata de una terapia nueva, existe confusión entre los pacientes, el personal administrativo y los urólogos sobre si la EAP se considera un procedimiento diagnóstico o terapéutico, y si los pacientes cumplirán con los criterios y serán aprobados para esta terapia según su plan de seguro. Algunas compañías de seguros están utilizando la naturaleza mínimamente invasiva del PAE como excusa para rechazar la cobertura, alegando que el procedimiento está en investigación y no se ha demostrado que sea seguro y eficaz. Es importante que las compañías de seguros aprecien la rentabilidad del PAE en comparación con otros tratamientos y comprendan que se han realizado estudios definitivos sobre la seguridad y eficacia del PAE y que pronto habrá evidencia adicional de nivel 1 disponible. En este momento, la PAE tiene códigos de terminología de procedimiento actual (CPT) y se realiza en un entorno hospitalario. No debe tratarse de manera diferente a otras terapias mínimamente invasivas que habitualmente cubren las compañías de seguros.

3. Alternativas a la cobertura de Medicare

Si no es elegible para Medicare, tiene lagunas en su cobertura de Medicare o tiene costos de bolsillo, es posible que tenga opciones adicionales para administrar los costos de PAE. La cobertura varía para el seguro médico privado. Póngase en contacto con su fondo de salud y aseguradora para aclarar si PAE está cubierto y el alcance de la cobertura. Es posible que algunas aseguradoras no cubran PAE o tengan restricciones de cobertura. Consulta el nivel de cobertura y prestaciones antes de proceder. Si PAE no está cubierto, verifique si existen opciones para actualizar su póliza de seguro para tener cobertura para PAE. Si no tienes seguro médico privado o el PAE no está cubierto, puedes considerar pagar el PAE de tu bolsillo. Es importante comprender todos los costos involucrados en PAE para poder presupuestar en consecuencia. Discuta los costos de PAE con su radiólogo y médico tratante. Deberían darle una cotización por escrito con todos los costos involucrados. Comuníquese con el gerente de práctica de su radiólogo o con el personal de reservas del hospital para aclarar si habrá algún costo de bolsillo por los servicios médicos y hospitalarios. Puede comunicarse con el funcionario de facturación del hospital o el fondo de salud para confirmar cualquier costo adicional, como alojamiento, honorarios del teatro, cargos médicos y otros elementos auxiliares. Los altos costos de bolsillo pueden ser una barrera potencial para el acceso y los pacientes con dificultades financieras deben considerar otras opciones para financiar la PAE o retrasar el procedimiento hasta que los costos puedan gestionarse mejor. Algunos hospitales públicos pueden ofrecer PAE como «paciente no elegible para Medicare», donde lo tratan como a un paciente privado y no tiene que esperar en una lista de espera pública. Esto se puede arreglar si hay deficiencias en el sistema de salud pública para manejar su condición (por ejemplo, no hay servicio de urología para PAE), ausencia de pacientes adecuados para la capacitación en radiología intervencionista y si hay disponibilidad de recursos de radiología intervencionista. Debe preguntar específicamente al hospital para averiguar si esta es una opción factible para usted. Tenga en cuenta que la disponibilidad de PAE para «pacientes no elegibles para Medicare» depende de las políticas y recursos del hospital individual sin garantía de prestación del servicio.

3.1. Cobertura de seguro privado

El paciente ahora tiene la opción de encontrar un plan de seguro distinto de la cobertura estándar de Medicare. Esta estrategia puede ser un método eficaz para evitar los costos de PAE, ya que se puede obtener un seguro menos costoso, aunque la viabilidad y el riesgo de cambiar las pólizas de seguro variarán con cada paciente. Si se considera este enfoque, la viabilidad de cambiar de aseguradora dependerá en gran medida del estado de salud del paciente. Los pacientes que ya están inscritos en un plan Medicare Advantage tendrían dificultades para volver al seguro suplementario estándar de Medicare y Medigap; puede ser más factible para estos pacientes abogar por una cobertura ampliada en el futuro. Los pacientes que aún trabajan activamente pueden tener la opción de encontrar un seguro patrocinado por el empleador menos costoso con la ayuda de sus empleadores. Los cónyuges también pueden tener la opción de agregar al paciente a su propio seguro patrocinado por el empleador. Si bien es difícil predecir los efectos a corto y largo plazo de la reforma de la atención de salud proveniente de la nueva administración presidencial, se anticipa que una mayor cobertura de PAE por parte de aseguradoras privadas podría llegar a ser más factible en el futuro. La eficacia de esta estrategia dependerá en gran medida de los resultados de futuras investigaciones clínicas y del progreso con la aprobación del NICE mencionada anteriormente. En general, la decisión de implementar PAE con seguro privado debe tomarse teniendo en cuenta todos los posibles beneficios, desventajas y planificación financiera futura.

3.2. Fuera del presupuesto

Al considerar la cobertura, es importante reconocer que incluso si Medicare decide cubrir PAE en el futuro, los gastos de bolsillo (por ejemplo, copagos, viajes y alojamiento) aún pueden representar una pesada carga financiera para los pacientes. Esto es especialmente cierto para las personas que tienen ingresos fijos y para quienes el costo es un factor crítico a la hora de decidir una opción de tratamiento. En este caso, incluso una cobertura parcial puede equivaler a ninguna cobertura. Cuantificar estos costos potenciales es complejo, ya que puede variar mucho según la cobertura de seguro específica del paciente, su nivel de ingresos y su ubicación geográfica. Esta variedad también se extiende a los tipos de planes de seguro privados que los pacientes pueden tener, complicando aún más la cuestión de la cobertura de costos o el reembolso. A pesar de la complejidad, reducir el impacto financiero del tratamiento de la HPB es un tema de gran interés para los pacientes y, al igual que con la cobertura de Medicare, creemos que es importante investigar cómo se compara la PAE con otras opciones de tratamiento de la HPB. Esto debería ser una consideración para futuras investigaciones.

3.3. Programas de asistencia financiera

Los programas de asistencia financiera están diseñados para ayudar a las personas con costos relacionados con la salud, con énfasis en las personas de bajos ingresos que trabajan pero no tienen seguro. En general, la eficacia de los programas de asistencia financiera para ayudar a los hombres que se beneficiarían del P.A.E. si Medicare no lo cubría aún no se sabe desde P.A.E. es todavía relativamente nuevo. No existen programas formales específicos de P.A.E. en este momento, pero es probable que a medida que se obtengan más datos y se aumente el P.A.E. muestra buenos resultados a largo plazo, se desarrollarán programas específicos. Mientras tanto, los hombres que buscan esta terapia pueden intentar calificar para programas generales ofrecidos a través de hospitales para ayudar a los necesitados, o atención caritativa brindada por sociedades profesionales de Urología o Radiología. En este momento, invitamos a los pacientes de este estudio que hayan investigado y/o hayan tenido éxito en obtener asistencia para P.A.E. a través de programas gratuitos o de bajo costo.

4. Conclusión

Las conclusiones generales entre diferentes fuentes del mismo expresan que aún se necesita más información sobre los detalles específicos del PAE antes de que se pueda tomar una decisión final sobre la determinación de cobertura nacional. Sin embargo, dada la evidencia actual y las pautas actuales establecidas por los CMS, se sugiere que la PAE podría ser un posible procedimiento para los beneficiarios de Medicare si las consideraciones de costos no fueran un factor. Como se ha visto con las recientes restricciones impuestas al tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, las decisiones sobre la cobertura de Medicare para la embolización de la arteria prostática dependerán en última instancia de si las terapias médicas concomitantes y otros procedimientos mínimamente invasivos se consideran menos costosos para lograr una eficacia comparable. Si Medicare decide cubrir la PAE en el futuro, obviamente sería un gran éxito para el procedimiento y lo haría más accesible para un gran grupo de hombres que padecen STUI atribuidos a la HPB. Esto probablemente resultaría en una mayor demanda del procedimiento y alentaría a muchos consultorios a comenzar a ofrecer PAE como una alternativa a los medicamentos u otros procedimientos. Sin embargo, en la actualidad no está claro cómo las diferentes compañías de seguros médicos cambiarán sus políticas con respecto a los recientes cambios en la cobertura de Medicare para los tratamientos de STUI atribuidos a la HPB. Es posible que la cobertura de Medicare para PAE provoque un efecto de goteo tal que muchas otras aseguradoras privadas también comiencen a cubrir el procedimiento.

4.1. Resumen de la cobertura de Medicare para la embolización de la arteria prostática

Nuestras entrevistas con investigadores de diversas instituciones y radiólogos intervencionistas sugieren que hay pacientes que se sometieron a EAP con la intención de mitigar la progresión de los STUI, medicamentos para la HPB y cirugía relacionada con la HPB. Estos pacientes de Medicare estaban dispuestos a pagar de su bolsillo la PAE. Los costos de PAE variarán según los cargos hospitalarios y la condición médica. Nuestro análisis de costos utilizando datos maestros de cargos de costos hospitalarios sugeriría que la EAP es probablemente menos costosa que las alternativas quirúrgicas para el sistema de atención médica de la HPB.

Debido a que la HPB afecta la salud urinaria masculina en años posteriores, la EAP es técnicamente un tratamiento atractivo para la mayoría de estos pacientes. Dada la demografía de los beneficiarios de Medicare, muchos candidatos a PAE son beneficiarios de Medicare. Las observaciones anteriores sobre la cobertura de Medicare se aplican a estos pacientes. Los pagadores privados a menudo siguen el ejemplo de Medicare al tomar decisiones de cobertura. Sin duda, la falta de cobertura de Medicare tiene un impacto negativo en todas las poblaciones de pacientes. Si existiera una cobertura explícita de Medicare para PAE, habría un acceso más generalizado a este tratamiento.

En este momento, no existe una Determinación de Cobertura Nacional de Medicare específica para la embolización de la arteria prostática (PAE). Las decisiones de cobertura local son variadas y no son fácilmente accesibles. Tradicionalmente, si no existe una Determinación de Cobertura Nacional de Medicare formal, la cobertura la determinan las compañías locales de Medicare en función de su interpretación de lo que es atención médica razonable y necesaria. Medicare no pagará por servicios que considere no razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Si bien esto proporciona la ventaja de incorporar una nueva técnica para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, la falta de una determinación específica de la cobertura para EAP es una desventaja para los pacientes que consideran este tratamiento.

4.2. Consideraciones para pacientes sin cobertura de Medicare

Si un paciente no puede obtener la cobertura de Medicare, aún tiene la opción de obtener PAE mediante pago con un seguro privado o mediante pago propio bajo un acuerdo de pago por servicio. Esto suele ser más factible y atractivo que la vía CED con Medicare, especialmente si el paciente tiene un deducible o copago de seguro relativamente alto que debe satisfacer antes de que comience la cobertura. Debido a que muchos planes de seguros comerciales ahora siguen la política de cobertura de Medicare, es posible que la reciente decisión de Medicare de cubrir PAE para pacientes con CED pueda provocar un cambio de dirección por el cual las compañías de seguros comenzarán a ofrecer mejores opciones de cobertura y pago para PAE. Esto podría conducir a un acceso más amplio para un mayor número de pacientes que buscan EAP como procedimiento ambulatorio con un tiempo de recuperación corto.

La embolización de la arteria prostática (EAP) ha ganado considerable popularidad como tratamiento para aliviar la hiperplasia prostática benigna (HPB) en los últimos 10 años. Sin embargo, los pacientes y sus proveedores de referencia siguen teniendo opciones limitadas en los Estados Unidos cuando se trata de EAP como alternativa al tratamiento quirúrgico. En este momento, no existe un código de reembolso de Medicare específico para PAE, por lo que la única forma de obtener cobertura de Medicare es «caso por caso» solicitando cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para un paciente específico. Esto requiere un gran esfuerzo para recopilar evidencia de respaldo y, en última instancia, recibir cobertura para el paciente por parte de su contratista administrativo de Medicare. En la mayoría de los casos, el esfuerzo es demasiado grande para que valga la pena para el médico y el paciente.