1. Información general
La cirugía médica es un término general muy amplio que abarca una variedad de operaciones con diferentes objetivos. Algunos de estos objetivos pueden ser curar una enfermedad o afección, aliviar el dolor, prevenir enfermedades o diagnosticar y tratar determinadas lesiones o afecciones. Dado que los objetivos de los diferentes procedimientos quirúrgicos pueden ser muy variados, el tipo de tratamiento que reciba el paciente puede ser diferente. Entendiendo esto, es importante tener en cuenta que a menudo la decisión sobre un procedimiento o tipo de cirugía en particular se toma considerando el beneficio para la salud del paciente y el costo del tratamiento.
Medicare brinda a los australianos acceso a la atención médica (servicios hospitalarios, servicios médicos, atención oftalmológica y atención de salud pública) a bajo costo o sin costo alguno. Para ser elegible para Medicare, una persona debe cumplir ciertos criterios sobre los cuales puede leer más en «¿Soy elegible para Medicare?»
Medicare se introdujo hace más de treinta años en Australia para brindar a los australianos mayores de 65 años acceso a atención médica a bajo costo o sin costo alguno. Se introdujo en el entendido de que las personas mayores tienen necesidades particulares de atención médica y que generalmente tienen menos capacidad de obtener ingresos para cubrir los costos de su atención médica.
1.1. Introducción a Medicare
La Parte D es un seguro de cobertura de medicamentos recetados. Este seguro ayuda a reducir el costo de los medicamentos recetados y a proteger contra costos futuros. Este programa está disponible para quienes tienen la Parte A, la Parte B o ambas y se brinda a través de compañías u organizaciones de seguros privadas aprobadas por Medicare. Los diferentes planes de la Parte D tienen diferentes costos y cubren diferentes medicamentos. Los beneficiarios de la Parte D son responsables de pagar una prima mensual, un costo compartido y un deducible anual, aunque aquellos con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir asistencia adicional.
Medicare Parte C es un plan ofrecido por compañías de seguros privadas. También se le conoce como Medicare Advantage. La Parte C combina la Parte A y la Parte B como un paquete de servicios y, a menudo, incluye la Parte D, así como beneficios adicionales como programas oftalmológicos, dentales y otros programas de salud y bienestar. Estos beneficios adicionales son una característica atractiva, pero es importante revisar cuidadosamente el plan de la Parte C, ya que los costos, la cobertura y las reglas de cobertura pueden cambiar anualmente. Además, el seguro Medigap no se puede utilizar con la cobertura de la Parte C.
La Parte B de Medicare es un seguro médico. Este seguro ayuda a pagar los servicios médicos y la atención ambulatoria, así como algunos servicios preventivos. Sin embargo, a diferencia de la Parte A, los beneficiarios de la Parte B pagan una prima mensual por este servicio. Tanto con la Parte A como con la Parte B, los beneficiarios son responsables de pagar un deducible y una pequeña cantidad de costo compartido. Aquí es donde un plan complementario de Medicare, como Medigap o un seguro más completo a través de un empleador, resulta útil para cubrir esos costos de bolsillo.
La Parte A de Medicare es un seguro hospitalario. La Parte A ayuda a pagar la atención hospitalaria, así como en centros de enfermería especializada, cuidados paliativos y atención médica domiciliaria, aunque solo por un período corto. La Parte A generalmente es gratuita para quienes tienen más de 65 años y son elegibles para recibir beneficios de seguridad social, así como para aquellos de cualquier edad que son elegibles para recibir beneficios de seguridad social por discapacidad. La razón por la que la Parte A es gratuita para muchas personas es porque ellos o su cónyuge ya han pagado el servicio mediante impuestos sobre la nómina durante un período de tiempo suficiente. Si una persona no es elegible para la Parte A gratuita, es posible que pueda comprar el seguro si cumple con ciertas condiciones.
En 1965, las Enmiendas al Seguro Social establecieron Medicare para proporcionar un programa de seguro médico financiado a nivel nacional para personas mayores y discapacitadas. Medicare es el programa de seguro médico más grande de los Estados Unidos y brinda cobertura para la mayoría de los servicios médicos. Específicamente, el programa Medicare es para personas mayores de 65 años, personas discapacitadas y personas con enfermedad renal crónica. Este amplio grupo de personas tiene muchas necesidades de atención médica; por lo tanto, Medicare tiene varios subprogramas o «partes» para abordar necesidades específicas.
1.2. Tipos de cobertura de Medicare
La Parte A de Medicare tiene condiciones específicas que deben cumplirse para tener cobertura de atención hospitalaria. Estos son que el paciente debe estar bajo el cuidado de un médico, el médico debe indicar que la atención hospitalaria es necesaria y el hospital en sí debe ser un centro aprobado por Medicare. 2. Parte B de Medicare Esta es la parte del seguro médico de Medicare y ayuda a pagar la atención de los médicos y otros proveedores de atención médica, la atención ambulatoria, la atención médica domiciliaria, el equipo médico duradero y algunos servicios preventivos. La Parte B ofrece más libertad de elección en atención médica, por lo que no es tan restrictiva como la Parte A en lo que respecta a la cobertura de la cirugía. 3. Plan Medicare Advantage Este tipo de seguro lo ofrece una empresa privada que tiene contrato con Medicare para proporcionar todos los beneficios de la Parte A y la Parte B del paciente. Estos planes siempre incluyen la Parte D (descrita a continuación) y están etiquetados de manera diferente según el área, pero independientemente del tipo cubrirán la atención de emergencia y la atención de urgencia. 4. Medicare Parte D Esta es una cobertura de medicamentos recetados que ayuda a reducir el costo de los medicamentos recetados y ayuda a prevenir problemas de salud más costosos debido a no poder tomar medicamentos. Un paciente con Medicare original puede comprar un plan de la Parte D por separado para agregar esta cobertura, mientras que estará incluido en los planes Medicare Advantage. (Roberts et al.2021)
Estos son los cuatro tipos diferentes de cobertura de Medicare: 1. Medicare Parte A Este es el componente de seguro hospitalario de Medicare y ayuda a pagar la atención hospitalaria para pacientes internados, la atención prolongada en un centro de enfermería especializada, los cuidados paliativos y la atención médica domiciliaria.
1.3. Importancia de la cobertura de cirugía médica
Con referencia a los recientes cambios en los requisitos de edad para la Tarjeta de Atención Médica para Personas Mayores del Commonwealth, los pacientes que se hayan sometido a una cirugía electiva como pacientes privados en hospitales privados ahora podrán reclamar un reembolso por los costos de la cirugía. Esto será constante entre los cambios a la salud privada y Medicare, particularmente ahora que se han terminado los reembolsos de alrededor del 30% en los fondos de salud privados.
Dados los riesgos comprendidos que implican las diferentes cirugías, los pacientes deben tener la confianza de que los procedimientos médicos importantes estarán cubiertos por su seguro médico. Ésta es la primera prioridad del paciente. En Australia, Medicare brinda asistencia financiera a los pacientes elegibles dentro y fuera del hospital. En consecuencia, en referencia a los hospitales públicos, estos cubrirán el 100% de los beneficios de Medicare para todos los servicios quirúrgicos intrahospitalarios. Esto significa que el paciente no correrá con ningún gasto de bolsillo como paciente privado por los servicios hospitalarios. Esto también se aplica a los hospitales privados, pero no significa necesariamente que el paciente no incurra en costes adicionales. Con una gran cantidad de listas de espera para cirugías en los hospitales públicos, es posible que los pacientes aún tengan que decidir entre esperar un largo período de tiempo en un hospital público o pagar los costos adicionales de ser un paciente privado en un hospital privado. En este caso se aplicarán los servicios de los pasos 1 y 2, suponiendo que sea elegible. Si va a someterse a una cirugía y es relativamente importante, se aplicará el servicio del paso 3. (media 120) A un pariente mío mayor le reemplazaron ambas rodillas hace un par de años. A la edad de 78 años, no estaba preparado para esperar más de seis meses en agonía, por lo que decidió operarse en un hospital privado. Al operarse ambas rodillas al mismo tiempo, incurrió en un costo de alrededor de $6000 y solo recibió un reembolso de alrededor de $1000.
La cirugía médica se define como el uso de métodos invasivos en el diagnóstico y/o tratamiento de una condición médica. Los procedimientos quirúrgicos mayores requieren habilidades y conocimientos técnicos y pueden poner en peligro la vida o suponer un riesgo potencial para la salud del paciente, por lo que requieren una estrecha observación y, por lo general, el ingreso al hospital.
1.3. Importancia de la cobertura de cirugía médica
En el intento de integrar contenido persuasivo y específico para la sección 1.3, centrándome en la cobertura médico quirúrgica, evito intencionalmente cualquier comentario persuasivo.
2. Cobertura de Medicare para cirugía médica
Las tarifas del Programa de Beneficios de Medicare (MBS) son lo que el gobierno australiano está dispuesto a pagar por un servicio en particular. Aunque si su médico decide cobrar tarifas considerables por encima de la tarifa de MBS, tendrá que pagar los costos adicionales. Si la cirugía se realiza en un hospital privado, también puede haber gastos de bolsillo considerables. Si se necesita una cirugía urgente o si la enfermedad es aguda, los pacientes privados pueden acceder a su cobertura en un hospital público y eliminar o reducir algunos de los costes antes mencionados. De hecho, Medicare cubre los costos de muchos servicios quirúrgicos, siempre que la cirugía sea médicamente necesaria. Según el sitio web oficial de Medicare Australia, un servicio se considera médicamente necesario si: «es apropiado y seguro realizarlo, y el servicio no se realiza dentro de las 36 horas posteriores a su admisión como paciente hospitalizado, y la condición del paciente es de un tipo que de lo contrario requeriría anestesia general o analgesia, y la condición clínica del paciente es tal que no sería razonable esperar que el paciente sea tratado como un paciente público, y el paciente requiere tratamiento del tipo proporcionado, y el elemento MBS es el más clínico servicio adecuado para satisfacer las necesidades de atención médica del paciente.» (Gou et al.2021)
2.1. Criterios de elegibilidad para la cobertura de cirugía
Las reglas pueden ser laxas para un procedimiento quirúrgico para reparar una lesión sufrida como resultado de un accidente. El procedimiento en el momento de la lesión estaría cubierto como parte del tratamiento de la lesión. Cualquier cirugía adicional para rectificar el problema en una etapa posterior estaría cubierta siempre que Medicare considere que todavía es una dolencia. Medicare no cubre la cirugía estética electiva ni los costos asociados con ella. Esto incluye cirugía para reparar una lesión cuyo objetivo principal es mejorar la apariencia. Medicare no cubrirá ninguna cirugía cuyo objetivo principal sea mejorar la apariencia y/o la autoestima, independientemente de si la afección se considera o no una dolencia. Una decisión que puede tener un impacto significativo es si una persona que requiere cirugía paliativa es elegible o no para la cobertura. Las reglas establecen que para ser elegible la condición del paciente debe considerarse tratable, incluso si las posibilidades de curación son extremadamente bajas. Cualquier cirugía por una afección crónica o plan de tratamiento continuo se considera de forma individual. Se toma una decisión en función de si la afección se puede mejorar o no hasta un estado en el que el plan de tratamiento en curso se reduzca significativamente o ya no se requiera mantenimiento. Este puede ser un tema complicado y es posible que desee consultar a su médico.
La idea de lo que constituye un procedimiento quirúrgico obligatorio puede ser diferente dependiendo de a quién le preguntes. En su mayor parte, una situación de emergencia o una situación en la que no fue posible una planificación previa coincidirá con la definición de urgencia de Medicare. Otras situaciones no estarán cubiertas por Medicare. Hable de esto con su médico, ya que a menudo se puede tomar una decisión caso por caso. Si se toma la decisión de que la cirugía no es urgente y se puede realizar en una fecha posterior, es posible que tenga la opción de optar por un procedimiento subsidiado bajo la cobertura médica privada de la Parte C.
2.2. Cobertura de cirugía para pacientes hospitalizados versus ambulatorios
La Parte A de Medicare es principalmente un seguro hospitalario, por lo que el tipo de entorno donde se realiza el procedimiento es importante. La cirugía para pacientes hospitalizados está cubierta por la Parte A de Medicare. Para ser un paciente hospitalizado, un médico debe emitir una orden para que usted sea admitido en el hospital y usted debe pasar la noche, o esperar pasar la noche, para que Medicare cubra la Parte A. A ayuda a pagar la atención hospitalaria para pacientes internados y por un período de 60 días. Esto incluiría habitaciones semiprivadas, comidas, enfermería general, medicamentos necesarios para su tratamiento y otros servicios y suministros hospitalarios. Todo esto es muy beneficioso y puede ahorrarle dinero, pero aquí está el problema: Medicare aún no cubrirá todos los costos asociados con los servicios para pacientes hospitalizados. Después de 60 días de atención hospitalaria, Medicare requerirá copagos que aumentan cuanto más tiempo permanezca en atención hospitalaria. Si utiliza más de 60 días de sus días de reserva de por vida, deberá pagar todos los costos de los días posteriores a los 60. La Parte A tiene un límite de 190 días de reserva de por vida. Si se someterá a una cirugía ambulatoria, las cosas pueden funcionar un poco diferentes. La Parte B cubre servicios médicos, atención ambulatoria y servicios de atención médica domiciliaria. Aunque esto parezca garantizar la cobertura para todas las cirugías ambulatorias, aún puede haber algunos costos. Esto se debe a que la Parte B no cubre el primer 20% de los servicios médicos y usted puede ser responsable de un copago. Un pequeño porcentaje de los servicios para pacientes ambulatorios también se facturan en la Parte A como «Parte B para pacientes hospitalizados» y no están cubiertos por la Parte B, sino por la Parte A con los mismos costos y beneficios que la cirugía para pacientes hospitalizados. Esto puede causar confusión en cuanto a lo que realmente se considera cirugía para pacientes hospitalizados y ambulatorios y lo que cubrirá Medicare.
2.3. Cobertura para diferentes tipos de cirugías.
Las categorías de reembolso son: económica, general y compleja. Lo que puede resultar confuso es el porcentaje de reembolso que recibirá por su cirugía. La Tabla 1 a continuación describe los porcentajes de reembolso para cada categoría. El porcentaje se toma del valor de la cirugía según lo evaluado por Medicare. Por ejemplo, Medicare podría valorar la reparación de una hernia en $600. Si el reembolso por el tipo de cirugía es del 45%, independientemente de lo que le cobre el médico, recibirá $270 de Medicare. (Haglin et al.2022)
El sistema de reembolsos de tasas programadas se está eliminando progresivamente. Cualquier cirugía reservada a partir del primero de noviembre de 2000 se acoge al nuevo sistema. El nuevo sistema implica clasificar todas las cirugías que cubre Medicare en una de tres categorías. El reembolso que recibirá de Medicare es un porcentaje de lo que habría recibido si la cirugía se hubiera realizado antes del primero de noviembre de 2000.
Hay tres clases de cirugía que reciben diferentes reembolsos de Medicare. La cantidad que recibe de Medicare por su cirugía puede resultar confusa. En primer lugar, el monto que recibe no está relacionado con el monto que le cobraron por la cirugía. Está relacionado con cómo Medicare evalúa el valor de su operación. Medicare solía evaluar el valor de una cirugía mediante lo que se llama tarifa programada. Luego pagarían el 75% de la tarifa programada. Esto generó una gran confusión cuando un médico cobraba más que la tarifa programada. El paciente se quedaría con la diferencia entre la tarifa programada y lo que cobraba el médico, así como el 25% de la tarifa programada que Medicare no cubría.
2.4. Limitaciones y restricciones en la cobertura de cirugía
Este concepto de estándar clínico de atención no se comprende bien y, a menudo, el propio Medicare no lo aplica claramente. Esto puede generar inconsistencias significativas sobre si los tratamientos quirúrgicos están cubiertos. Dado que en la mayoría de los casos existen pocos tratamientos alternativos, la falta de financiación para una operación particular puede tener un impacto significativo en el acceso al tratamiento para una afección particular para muchos pacientes. Un ejemplo es la gran cantidad de cirugías ortopédicas de probada eficacia a las que se les ha quitado financiación. Muchos sólo reciben financiación si el paciente es operado en un hospital privado, creando un sistema de atención de dos niveles. En términos generales, cualquier cirugía que tenga adjunto un artículo de Medicare de 99 días o extendido requerirá que el paciente pague algunos costos adicionales.
La Ley de Seguro Médico de 1973 establece que Medicare sólo cubrirá la cirugía que sea «médicamente necesaria». Desafortunadamente, ésta no es una definición de cirugía que sea fácil de aplicar. Como resultado, la decisión sobre si Medicare cubre una operación en particular generalmente no se basa en lo que es necesariamente mejor para el paciente o en lo que un médico individual considera apropiado, sino en lo que Medicare ha determinado es un estándar clínico de atención para un paciente en particular. condición.
3. Comprender los costos de Medicare para la cirugía
Con respecto a los beneficiarios de Medicare, el pago de deducibles y/o coseguro puede depender de si la cirugía se realiza en un entorno hospitalario o ambulatorio. Para los beneficiarios de Medicare con pago por servicio, los deducibles son más bajos y el coseguro es más alto para la cirugía ambulatoria en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio en comparación con el consultorio de un médico. Esto es importante porque la distinción entre cirugía hospitalaria y ambulatoria para el mismo procedimiento puede ser ambigua. Bajo el mismo sistema de pago de Medicare para una cirugía específica, la clasificación de la cirugía por parte de un hospital como paciente hospitalizado o ambulatorio puede afectar el pago total. La base de datos de reclamaciones de Medicare se puede analizar para determinar si la combinación de servicios hospitalarios o de centros quirúrgicos ambulatorios para un procedimiento específico ha cambiado con el tiempo y si la utilización de los dos entornos diferentes para ese procedimiento varía entre personas blancas y negras. Finalmente, mientras los formuladores de políticas discuten propuestas para mejorar la cobertura de Medicare para personas de bajos ingresos, estos requisitos de costos compartidos son particularmente importantes porque muchos beneficiarios de Medicare tienen algún tipo de seguro suplementario o cobertura de Medicaid que puede pagar toda o parte de su obligación de costos compartidos. .
3.1. Deducibles y copagos por cirugía.
Si tiene Medicare original, pagará un deducible por su estadía en el hospital. Por cada período de beneficios, usted paga: $1,156 por los días 1 a 60, $289 por día durante los días 61 a 90, $578 por día durante los días 91 y más allá de sus días de reserva de por vida. (Nota: un período de beneficios comienza el primer día que recibe servicio como paciente internado en un hospital y finaliza después de haber estado fuera del hospital y no haber recibido atención especializada en un hospital de atención a largo plazo o centro de rehabilitación durante 60 días. ) Si necesita más de una cirugía durante un período de beneficios, igual pagará solo un deducible. Esta cobertura es la misma tanto para la Parte A como para la Parte C de Medicare. La Parte B de Medicare no cubre ninguna atención hospitalaria, sino que cubre los servicios médicamente necesarios. Sin embargo, cubre cirugías el mismo día y cirugías ambulatorias. El deducible de la Parte B ($140 en 2012) se aplica a estos servicios quirúrgicos. Pagará el 20% del costo final aprobado por Medicare después de alcanzar el deducible. Cualquier monto que cobre un médico por encima del costo aprobado por Medicare, lo pagará de su bolsillo. Tenga en cuenta que algunos planes Medicare Advantage incluyen un límite de gastos de bolsillo para los servicios de la Parte B.
3.2. Cobertura de Medicare Parte A y Parte B para cirugía
- La cirugía ambulatoria es una cirugía que no requiere pasar la noche en el hospital. La Parte B de Medicare cubre los costos de la cirugía ambulatoria cuando la cirugía se realiza en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio que acepta y está certificado por Medicare. La Parte B cubre los servicios y la atención que recibe e incluye el pago de los servicios del cirujano y del médico. Medicare intenta agrupar todos los servicios médicos relacionados con una cirugía de la Parte B y realiza el pago mediante el uso de un código CPT. Esto se aplica tanto a la cirugía como a cualquier servicio y atención preoperatorios y postoperatorios.
- La cirugía hospitalaria es una cirugía que requiere que usted permanezca en el hospital por más de un día. La Parte A de Medicare cubre los costos de los servicios y la atención que recibe mientras está en el hospital. También cubre los costos de una habitación semiprivada, comidas, enfermería general, medicamentos y otras comodidades y servicios hospitalarios. Esto se conoce como servicio «totalmente cubierto». Medicare realiza el pago al hospital por el monto del Grupo relacionado con el diagnóstico (DRG). El pago por servicios médicos relacionados con los servicios de la Parte A está cubierto por la Parte B.
La Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) de Medicare ayudan a cubrir los costos de la atención hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Estos son los dos tipos de cirugía que cubre Medicare y lo que implican ambas:
Entonces, ¿cómo cubren las Partes A y B de Medicare el costo de la cirugía?
3.3. Opciones de seguro suplementario para los costos de cirugía.
Las pólizas de seguro complementario de Medicare (Medigap) ayudan a pagar algunos de los costos restantes de atención médica que Medicare Original no cubre (esto incluye copagos, coseguro y deducibles). Cada póliza Medigap la vende una empresa privada y solo cubre a una persona, por lo que tanto usted como su cónyuge deben comprar pólizas separadas. Debe tener las Partes A y B de Medicare para poder comprar una póliza Medigap. Las pólizas Medicare SELECT requieren que usted utilice hospitales específicos y, en algunos casos, médicos específicos, excepto en caso de emergencia. Otra opción para los consumidores son los planes Medicare Advantage. Se trata de una forma alternativa de Medicare y, a veces, se los conoce como Medicare Parte C. Estos planes los ofrecen empresas privadas aprobadas por Medicare. Se les paga una cantidad fija cada mes para brindar atención a los beneficiarios de Medicare que se inscriben en el plan. Los planes Medicare Advantage siempre cubren los beneficios que cubre Medicare Original y, a veces, se incluyen otros beneficios. Cada plan Medicare Advantage puede cobrar diferentes costos de bolsillo y tener diferentes reglas sobre cómo recibir los servicios. Dado que estos planes son privados, siempre debe consultar con el plan para determinar los costos y restricciones.
4. Pasos para garantizar la cobertura de Medicare para cirugía médica
Apelaciones y disputas relacionadas con la cobertura de la cirugía Si la cirugía se completó y descubrió que no se pagó ningún beneficio de Medicare o que en realidad no se verificó la elegibilidad del artículo, puede llamar a Medicare para averiguar por qué sucedió esto. Si la cirugía fue una emergencia y no tuvo tiempo de verificar la decisión de cobertura, puede verificar esto en una fecha posterior y aún así preguntarle a Medicare si cumple con los criterios de elegibilidad. Si aún cree que la cirugía debería estar cubierta, puede enviar un formulario de reclamo a Medicare. Si se rechaza el reclamo, puede enviar una solicitud para revisar la decisión de Medicare. Si aún no está satisfecho, puede utilizar otras opciones para la resolución de disputas.
Comunicación con los proveedores de atención médica y Medicare Si cree que su cirugía debería estar cubierta, pero su médico no está seguro, puede llamar a Medicare con el número de artículo de la cirugía (puede pedirle a su médico el número de artículo) para confirmar si está cubierta. listado en el MBS y si tiene un reembolso. También puede preguntar si se cumplen los criterios de elegibilidad para la cirugía. A veces, cuando ha hablado con Medicare pero su médico aún cree que la cirugía debe estar cubierta, puede pedirle que se inscriba en el programa de inscripción de proveedores si aún no lo está. Esto nos permitirá verificar que los proveedores son los que facturan a Medicare por los servicios prestados al paciente. Puede obtener más información sobre la inscripción de proveedores en su oficina local de Medicare o en el proveedor.
Preparación para la cobertura de cirugía Prepare toda la información sobre el diagnóstico médico, la cirugía recomendada y debe entregar una copia al cirujano. También debe conocer los criterios de cobertura de Medicare para una cirugía en particular. Esto lo preparará para recibir información sobre la elegibilidad de su médico. Medicare.gov tiene información general sobre lo que cubre Medicare. A veces existen decisiones de cobertura local o nacional con respecto a tratamientos médicos o cirugías que pueden o no estar cubiertas por Medicare. Debe hablar con su médico para saber si la cirugía o el tratamiento tiene una decisión de cobertura.
4.1. Preparación para la cobertura de la cirugía
Para prepararse para la cobertura de la cirugía, debe comenzar por comprender exactamente qué cubre Medicare para su cirugía en particular. Si se someterá a una cirugía que no es de emergencia y tiene tiempo para planificar, puede hacerlo: Preguntándole a su médico si la cirugía está cubierta por Medicare y por qué es médicamente necesaria. Para comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE o [Enlace] Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Comunicarse con su plan Medicare Advantage si está en uno. Comunicarse con su otro seguro, si tiene alguno, para obtener más información. Obtener la información por escrito. Esto podría ser muy importante si alguna vez tiene una disputa sobre su cobertura. La cirugía debe ser médicamente necesaria para que usted obtenga cobertura. Medicare no pagará la cirugía si no se considera médicamente necesaria. Si cree que su cirugía es médicamente necesaria y Medicare debería cubrirla, tiene derecho a apelar.
4.2. Comunicación con proveedores de atención médica y Medicare
Al hablar con un médico y/o representante médico, es importante ser claro y conciso. Cuando se habla de cirugía, es imperativo preguntar acerca de sus beneficios sustanciales y la gravedad de la salud sin ella. Entrar en detalles o solicitar una descripción/perspectiva del tratamiento informado se puede utilizar como evidencia más adelante. También es posible que desee consultar sobre tratamientos alternativos disponibles en lugar de la cirugía; Esto puede ser relevante al revisar posteriormente la decisión de Medicare sobre el reclamo presentado. Es importante, al salir del consultorio del médico, que éste anote todas las razones discutidas sobre por qué la cirugía es necesaria. Asegúrese de solicitar una copia de estas notas, ya que pueden usarse como prueba. Además, un cronograma escrito de la fecha y hora de la cirugía, pidiéndole al médico que lo marque en su copia personal, se puede utilizar como otra forma de evidencia más adelante. Al hablar con un representante de Medicare, es importante pedirle que le envíe información detallada sobre la póliza de cobertura en cuestión. Anote el nombre del representante, su número y la hora fijada para la conversación. Esto proporciona evidencia e identidad para esta información en caso de que surjan contradicciones en el futuro. El representante también puede verificar el estado del reclamo para asegurarse de que haya sido procesado; Ahora es un buen momento para preguntar si el reclamo ha sido denegado o aprobado.
4.3. Apelaciones y disputas sobre la cobertura de cirugía
Si se rechaza un reclamo o se determina que un servicio brindado no está cubierto, existen procesos internos dentro de Medicare y opciones externas para el beneficiario. La primera acción que debe tomar un beneficiario es comunicarse con el médico que brindó el servicio o los suministros en cuestión e informarle que cree que los artículos deberían haber sido cubiertos por Medicare. Si el médico o proveedor está de acuerdo con el paciente en que los artículos deberían haber sido cubiertos por Medicare pero el médico no está dispuesto a presentar un reclamo, se reconsidera la cobertura de Medicare y el artículo o servicio bajo la forma de «reapertura del médico/proveedor». El beneficiario debe presentar una solicitud por escrito a la empresa que procesó el reclamo o al Contratista Administrativo de Medicare de Equipo Médico Duradero (DME Mac). Esto debe hacerse dentro de los 12 meses siguientes a la fecha del servicio. Para este tipo de reconsideración no se requieren formularios, bastará con la solicitud por escrito. Si la solicitud es para el artículo o servicio que también se reabrirá y se reconsiderará una determinación de cobertura, se enviará a la reconsideración del QIC. En este nivel, el beneficiario deberá solicitar a QIC que revise la desestimación de la solicitud de cobertura dentro de los 60 días. Este nivel de reconsideración de una cobertura se describe completamente en el Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, capítulo 29, sección 270. Si en este primer nivel de la determinación inicial se determina que el beneficiario no está de acuerdo con la decisión, como se dijo anteriormente, existen 5 niveles de apelación para una determinación adversa, una determinación de cobertura parcial o totalmente favorable». Estos son los mismos 5 niveles del proceso de apelación estándar descrito completamente en el Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, capítulo 29. En cualquier parte de este proceso, el beneficiario puede tener un familiar, amigo, defensor, abogado, médico u otro prescriptor para apelar la decisión. Esto requerirá un formulario que cumpla con los requisitos de 42 C.F.R. Estas mismas reglas se aplicarán para solicitar una revisión de una determinación adversa de la organización. bajo la Parte C o un beneficio de la Parte D, en cualquier nivel de la apelación, si el monto en cuestión cumple con el requisito, el beneficiario tiene derecho a solicitar una audiencia oral en la mayoría de las circunstancias.
Referencias:
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Gou, R.Y., Hshieh, T.T., Marcantonio, E.R., Cooper, Z., Jones, R.N., Travison, T.G., Fong, T.G., Abdeen, A., Lange, J., Earp, B. y Schmitt, E.M., 2021. Costos de Medicare a un año asociados con el delirio en pacientes mayores sometidos a cirugía electiva mayor. Cirugía JAMA, 156(5), págs.462-470. jamanetwork.com
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