1. Introducción
Estamos en medio de una epidemia de opioides y las muertes asociadas a ellos han ido en aumento. Los pacientes con dolor crónico en todo Estados Unidos tienen opciones limitadas cuando se trata de recibir alivio del dolor a través del sistema Medicare. De hecho, no existe ninguna directriz específica en la Determinación de Cobertura Nacional de Medicare para abordar el uso de opioides para el dolor crónico no relacionado con el cáncer. Este problema llegó a un punto crítico en 2018 cuando los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron directrices para la prescripción de opioides. Estas directrices establecían que los opioides no deberían ser la terapia de primera línea para el dolor crónico no relacionado con el cáncer. Con las crecientes limitaciones impuestas a la prescripción de opioides para el dolor crónico no relacionado con el cáncer, los pacientes y los proveedores deben considerar otras opciones. Desafortunadamente, con las limitaciones vigentes para la acupuntura y la terapia de masajes, existen pocas opciones de tratamiento sin opioides que puedan estar cubiertas por Medicare. Para lograr alivio del dolor, es importante que los beneficiarios de Medicare dispongan de opciones de tratamiento seguras y eficaces. Entonces, ¿dónde deja eso a los pacientes que sufren de dolor crónico no relacionado con el cáncer y a los proveedores que buscan ayudarlos? Un tratamiento seguro y eficaz que seguirá siendo una opción para los pacientes de Medicare es la infusión intravenosa de ketamina. Una cosa importante a recordar es que en el campo de la anestesiología, la Organización Mundial de la Salud considera que la ketamina es un medicamento esencial. Es un agente anestésico seguro y rentable que se ha utilizado en entornos médicos y quirúrgicos en todo el mundo durante más de 50 años. Y lo que es más importante, el uso de ketamina como infusión para aliviar el dolor no es el uso de anestesia para pacientes con dolor crónico no relacionado con el cáncer. Más bien, es la utilización de una dosis subanestésica que tiene un mecanismo de acción diferente para proporcionar efectos analgésicos. Debido a estos factores, existe un fuerte argumento a favor de que la terapia de infusión de ketamina sea un tratamiento seguro y eficaz para el dolor crónico no relacionado con el cáncer en pacientes de Medicare. Con la epidemia de opioides, las limitaciones de otras terapias no opioides y la necesidad de proporcionar un tratamiento eficaz y seguro para el dolor, la terapia de infusión de ketamina puede ser una opción de tratamiento viable para pacientes que padecen dolor crónico no relacionado con el cáncer. Por estas razones, es necesario explorar si los pacientes tienen acceso a la cobertura de Medicare para este tratamiento y, de no ser así, qué se puede hacer para cubrirlo. (Brendle et al., 2022)(Aguilar et al.2024)(Hull et al.2022)(Derakhshanian et al.2021)
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2. Entendiendo la ketamina
La ketamina se presenta en dos formas: esketamina y ketamina racémica; Ambos se pueden tomar por vía intravenosa, intramuscular, mediante inyección o mediante aerosol nasal, según el paciente y la afección que se esté tratando. La esketamina es el enantiómero S de la ketamina racémica y fue aprobada por la FDA en marzo de 2019 y debe usarse para la depresión resistente al tratamiento y el trastorno depresivo mayor con ideación o comportamiento suicida agudo. Debido a que esta forma de tratamiento es nueva, es importante que el paciente y el proveedor comprendan completamente los riesgos, beneficios y formas alternativas de tratamiento con la ayuda de la estrategia de mitigación y evaluación de riesgos de una compañía farmacéutica.
Cuando se trata de administrar ketamina para tratar trastornos de salud mental, ésta sigue siendo una forma de tratamiento nueva y en evolución. Su uso en el tratamiento de trastornos de salud mental se considera una forma de prescripción no autorizada. En términos legales, «fuera de etiqueta» significa que no ha recibido la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso en psiquiatría; sin embargo, todavía se considera una práctica legal y ética. En el campo médico, muchos medicamentos y formas de tratamiento se utilizan y resultan eficaces para fines diferentes a los previstos originalmente, y este es un ejemplo de una de esas situaciones. La ketamina tiene un papel bien establecido en la anestesia médica y quirúrgica durante los últimos 50 años. También se usa comúnmente en salas de emergencia para procedimientos dolorosos y tiene un historial muy seguro y eficaz. Además de esto, también se ha utilizado para tratar el dolor crónico; sin embargo, también se considera una forma de tratamiento no autorizada.
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3. Cobertura de Medicare para ketamina
Dado que Medicare Advantage no cubre las infusiones de ketamina, es poco probable que alguna vez haya una manera de cubrir los tratamientos de infusión de ketamina en alguna clínica ambulatoria. Debido a esto, la cobertura de ketamina se centrará exclusivamente en la opción relativamente nueva de recibir «ketamina para llevar a casa». Por lo general, se trata de un medicamento compuesto que se vende en una farmacia minorista o de pedidos por correo.
Tenga en cuenta que la determinación de cobertura debe realizarse antes de que el paciente obtenga la receta en una farmacia. Si un paciente busca cobertura para los costos de los medicamentos después de obtener la receta, Medicare no tiene forma de cubrir el costo de los medicamentos obtenidos en una farmacia. Esto se debe a que casi todos los medicamentos de la Parte D ahora se dispensan a través de planes Medicare Advantage y, debido a factores relacionados con la facturación y el reembolso, los planes de la Parte D no pueden pagar a las farmacias directamente por los medicamentos.
Para saber qué cubrirá Medicare para un medicamento específico, los pacientes pueden pedir a sus proveedores que soliciten lo que se llama una «determinación de cobertura» del plan de la Parte D del paciente. Este proceso requiere que el proveedor presente una declaración que explique la necesidad médica del medicamento y puede requerir documentación adicional del registro médico del paciente. En el caso de que se niegue una determinación de cobertura, existe un proceso de apelación que se puede utilizar, y a muchos pacientes se les ha anulado la denegación con la ayuda de sus proveedores.
La ketamina es un medicamento genérico disponible en muchas farmacias de compuestos a un costo relativamente bajo. Esta es una buena noticia para la gran cantidad de pacientes en los EE. UU. que son elegibles para Medicare. Sin embargo, es posible que sepan que Medicare ha impuesto algunas restricciones a la cobertura de medicamentos compuestos y que sientan curiosidad por saber cuál será el costo de bolsillo de los tratamientos con ketamina.
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4. Beneficios de la cobertura de Medicare para la ketamina
Es la tercera sección de nuestra serie de un mes sobre la cobertura de Medicare para infusiones de ketamina. Puede encontrar las dos semanas anteriores aquí: Introducción y antecedentes de la ketamina y el papel de la ketamina en la medicina moderna. Además, recuerde que esta serie no pretende ser un consejo individual. Proporciono información general para infundir algo de claridad en un tema turbio. Es importante descubrir cómo estos temas se aplican específicamente a su situación individual, y espero que esta información sea un trampolín para preguntas informadas. Con una comprensión más clara del papel de la ketamina y el panorama de cobertura existente (los cuales aún son trabajos en progreso), ahora podemos profundizar en los beneficios potenciales que se derivarían de la ampliación de la cobertura de Medicare para la ketamina. Si bien nuestra serie actual se centra en Medicare, los beneficios potenciales que acompañarían a un mejor acceso a la atención serían relevantes para pacientes de todas las edades. En general, definiremos «beneficios» como un mejor acceso y/o calidad de la atención, y dividiremos los beneficios potenciales en cinco categorías principales. (Aguilar et al.2024)(Havlik et al.2024)(Thornton et al.2024)(Agboola et al.2020)(Hull et al.2022)
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5. Conclusión
Para facilitar el acceso de los pacientes a este novedoso tratamiento y garantizar la equidad en la atención médica, se recomienda que Medicaid aclare los detalles de la política de cobertura para el tratamiento con ketamina de una manera que los pacientes y los proveedores puedan entender más fácilmente. Con una comprensión más clara de si un paciente determinado está cubierto para el tratamiento y qué criterios específicos deben cumplirse para la cobertura, los pacientes pueden evitar un curso de tratamiento potencialmente inútil y los proveedores pueden evitar el inicio del tratamiento antes de cumplir con los requisitos de cobertura. Detalles más específicos de la política también facilitarán los esfuerzos de defensa de los pacientes y proveedores para apelar decisiones adversas de cobertura. La aclaración de políticas de alto nivel también facilitará que los agentes de inscripción y las organizaciones de atención administrada tomen las determinaciones de cobertura requeridas. Finalmente, un enfoque adicional para facilitar el acceso sería aumentar la tasa de cobertura, aunque la consideración de este enfoque por parte de los formuladores de políticas necesitaría sopesar el costo potencial para el programa Medicaid con los posibles beneficios para la salud pública.
La terapia con ketamina es una tecnología sanitaria apasionante y en evolución. Dada su creciente base de evidencia, el apoyo de líderes de opinión clave y su rápida adopción en la práctica clínica, la consideración de la cobertura de seguro es un paso crucial para facilitar el acceso al tratamiento. Este análisis de políticas de salud examina la cobertura de Medicaid para infusiones de ketamina intravenosa para el tratamiento de trastornos del estado de ánimo en 2019. Los hallazgos clave incluyeron que los programas de Medicaid en solo 22 estados tienen una política pública con respecto a la cobertura de ketamina, la tasa de cobertura es muy variable según el estado y las políticas fueron a menudo es difícil acceder, interpretar y aplicar a casos de pacientes específicos.
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Referencias:
Brendle, M., Robison, R. y Malone, D. C., 2022.… aerosol nasal comparado con ketamina intravenosa para pacientes con depresión resistente al tratamiento en los EE. UU. utilizando la eficacia de los ensayos clínicos y la efectividad en el mundo real…. Revista de trastornos afectivos. investigacióngate.net
Aguilar, AG, Beauregard, B.A., Conroy, CP, Khatiwoda, YT, Horsford, SM, Nichols, SD. y Piper, B.J., 2024. Variación regional pronunciada en la prescripción de esketamina y ketamina a pacientes de Medicaid de EE. UU. Revista de Drogas Psicoactivas, 56(1), págs.33-39. medrxiv.org
Hull, T.D., Malgaroli, M., Gazzaley, A., Akiki, T.J., Madan, A., Vando, L., Arden, K., Swain, J., Klotz, M. y Paleos, C., 2022. La telesalud con ketamina sublingual en el hogar es un tratamiento seguro y eficaz para la ansiedad y la depresión de moderadas a graves: hallazgos de un gran ensayo de eficacia prospectivo y abierto. Revista de trastornos afectivos, 314, págs.59-67. cienciadirect.com
Derakhshanian, S., Zhou, M., Rath, A., Barlow, R., Bertrand, S., DeGraw, C., Lee, C., Hasoon, J. y Kaye, A.D., 2021. Papel de la ketamina en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Investigación en psicología de la salud, 9 (1). nih.gov
Havlik, J.L., Murphy, M.J., Gong, N., Tang, D. y Krystal, J.H., 2024. Características de los prescriptores de esketamina entre los beneficiarios de Medicare en los Estados Unidos, 2019-2020. Red JAMA abierta, 6(4), págs.e2311250-e2311250. jamanetwork.com
Thornton, NL, Wright, DJ. y Glozier, N., 2024. Implementación de un programa de ketamina para la depresión resistente al tratamiento en el sistema de salud pública: lecciones de la primera clínica hospitalaria pública australiana. Revista de Psiquiatría de Australia y Nueva Zelanda, p.00048674241237094. sagepub.com
Agboola, F., Atlas, S.J., Touchette, D.R., Fazioli, K. y Pearson, S.D., 2020. La eficacia y el valor de la esketamina para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento: un resumen del Medio Oeste del Institute for Clinical and Economic Review Consejo Asesor Público de Efectividad Comparada. Revista de atención administrada y farmacia especializada, 26 (1), páginas 16-20. jmcp.org
