Alrededor de 10,000 personas en los Estados Unidos alcanzan la edad de elegibilidad para Medicare todos los días. Se recomienda que usted o un ser querido investigue el seguro complementario de Medicare, generalmente conocido como Medigap, si la inscripción en Medicare es inminente.

Siga leyendo para obtener un desglose de sus opciones de seguro de salud, incluidos los suplementos de Medicare y consejos para navegar el período de inscripción abierta.

¿Qué es un plan complementario de Medicare?

La Parte A de Medicare paga la atención hospitalaria en un hospital o centro de enfermería especializada, así como la atención de hospicio, y la Parte B paga la atención ambulatoria y los servicios auxiliares. Medicare Original consta de las Partes A y B.

Las compañías de seguros privadas ofrecen planes complementarios de Medicare (o Medigap) para llenar los vacíos de cobertura que dejó Medicare Original. Todos los planes, de A a N, brindan las mismas protecciones básicas a sus miembros, mientras que los detalles específicos de lo que paga cada uno pueden variar.

Según una encuesta de Kaiser Family Foundation (KFF), en 2015, uno de cada cuatro adultos con Medicare Original también tenía una póliza complementaria de Medigap para ayudar a pagar los deducibles, los costos compartidos y los costos catastróficos.

Con frecuencia, existen brechas significativas en la cobertura de Medicare Original. Por ejemplo, a casi seis millones de beneficiarios de Medicare no se les ha ofrecido Medigap para cubrir la totalidad o parte del costo compartido del tratamiento de COVID-19.

Algunos seguros Medigap cubren beneficios como la evacuación médica en el extranjero. La experta en Medicare y vicepresidenta de Commonwealth Fund, Gretchen Jacobson, Ph.D., está de acuerdo en que contar con la cobertura de Medigap facilita el presupuesto de los gastos de bolsillo. Parafraseando, «La prima mensual es su principal responsabilidad y puede sumarse rápidamente».

Hay 10 planes Medigap estandarizados disponibles en todos los estados excepto Massachusetts, Minnesota y Wisconsin; todos estos planes brindan los mismos beneficios básicos pero cubren porcentajes variables de sus gastos médicos.

¿Qué es la inscripción abierta para el suplemento de Medicare?

Durante la inscripción abierta, los beneficiarios de Medicare pueden unirse a cualquiera de los planes disponibles sin enfrentar sanciones como primas más altas, suscripción médica o incluso rechazo de cobertura. Es más fácil inscribirse o cambiar de plan de Medicare durante el período de inscripción abierta designado para cada tipo de plan.

¿Cuándo es la inscripción abierta para los planes complementarios de Medicare?

El momento óptimo para obtener una póliza suplementaria de Medicare es durante su período de inscripción abierta inicial de Medigap. Si usted y su cónyuge tienen 65 años o más y están inscritos en la Parte B de Medicare, su período de cobertura inicial comenzará el primer día del mes. Existen períodos adicionales de inscripción abierta para personas menores de 65 años en varios estados.

Entre estas fechas, los proveedores de seguros no pueden negarse a emitirle una póliza suplementaria de Medicare debido a su salud o la presencia de una condición preexistente.

Parafraseando lo que Jacobson tiene que decir con respecto a las pólizas de Medigap, «una de las cosas más importantes a tener en cuenta es que no tiene muchas oportunidades cuando está seguro de que se le otorgará cobertura». Es posible que tenga menos opciones después de que finalice [su período inicial de inscripción abierta], y estas limitaciones pueden variar de un estado a otro.

Un grupo de defensa conocido como Better Medicare Alliance está impulsando el cambio para facilitar la inscripción en Medicare. La incapacidad de las personas para tomar decisiones de cobertura informadas durante el breve período de inscripción abierta se menciona como uno de los principales contribuyentes a las brechas de equidad en salud en un informe reciente que insta al Congreso a tomar medidas.

¿Quién es elegible para inscribirse en un plan complementario de Medicare?

Las Partes A (seguro hospitalario) y B (seguro médico) de Medicare Original ya deben estar vigentes para que usted sea elegible para Medigap (seguro médico).

Puede inscribirse en Medicare de una de estas tres maneras:

• La edad de 65 años está ahora sobre usted.
• Ha estado discapacitado durante al menos 24 meses y recibe el Seguro de discapacidad del Seguro Social.
• Le han diagnosticado una afección terminal como enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o esclerosis lateral amiotrófica (ALS) (ALS).

¿Se le puede negar un plan complementario de Medicare?

Según la compañía de seguros, su edad, su historial de salud y el lugar donde vive, es posible que se le niegue la cobertura si intenta inscribirse en un plan suplementario de Medicare fuera de su período inicial de inscripción abierta de Medigap. Para obtener la información más actualizada sobre los planes complementarios de Medicare y si corre el riesgo de que se le niegue la cobertura si pierde su período de inscripción abierta inicial, se recomienda comunicarse con su oficina local de Medicare, ya que las normas y reglamentos estatales que rigen la suscripción médica varían.

¿Por qué debería comprar el suplemento de Medicare durante la inscripción abierta?

Su período de inscripción inicial en Medicare es la única vez que puede comprar un plan suplementario de Medicare sin tener que preocuparse de que le rechacen la cobertura debido a su salud o de tener que pagar una multa. Durante el período inicial de inscripción abierta, los beneficiarios de Medicare a menudo pueden seleccionar un plan al costo más bajo posible sin sacrificar la calidad de la cobertura.

¿Qué son los derechos de emisión garantizada?

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid definen «sus derechos para comprar ciertas pólizas de Medigap en instancias específicas fuera de su Período de Inscripción Abierta de Medigap» como «derechos de emisión garantizados» (CMS).

Escenarios Especiales de Otorgamiento de Derechos de Emisión Garantizados

Amanda Bethke, directora de desarrollo comercial de Aeroflow Healthcare, un fabricante de equipos médicos duraderos (DME) que los pacientes pueden usar en el hogar, dice: «Hay varios casos que brindan estos beneficios de Medigap». En su línea de empleo, frecuentemente se encuentra con este tipo de situaciones. Para citar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio: «En algunos casos, las compañías de seguros están obligadas a venderle una póliza Medigap, están obligadas a cubrir todas sus condiciones de salud anteriores y tienen prohibido cobrarle más dinero debido a sus problemas de salud pasados ​​o presentes. .»

Los siguientes son ejemplos de tales situaciones:

• Después de inscribirse inicialmente en Medicare Advantage cuando cumplió 65 años, luego eligió volver a Medicare Original (conocido como derechos de prueba).
• Porque ya no vive en la región de cobertura del plan Medicare Advantage o porque el plan mismo ha dejado de operar.
• El plan complementario de Medicare que proporcionó su compañía finaliza.
• Ya no hay ninguna cobertura bajo su plan Medigap.

Cómo define Medicare una condición preexistente

Cualquier problema médico que le hayan diagnosticado o tratado antes de la fecha de entrada en vigencia de su nueva cobertura de seguro médico se considera una condición preexistente. Es posible que las condiciones no diagnosticadas o no tratadas no impidan que Medicare las etiquete como preexistentes.

Considere el siguiente escenario: tiene diabetes que requiere insulina y CGM y va a cumplir 65 años. Padece apnea del sueño y necesita la ayuda de una máquina CPAP todas las noches. Dado que ya ha sido diagnosticado y está recibiendo tratamiento para ambos, Medicare los considerará condiciones preexistentes.

Los requisitos de cobertura de Medigap para condiciones preexistentes varían según el estado. Si desea inscribirse en Medicare fuera de su primer período de inscripción y no está seguro de calificar, comuníquese con la oficina de Medicare en su estado.

Problemas con la cobertura del seguro debido a una enfermedad anterior

Si no encaja en ninguna de las categorías anteriores, no tiene derechos de emisión asegurados y puede ser responsable de pagar el tratamiento de su condición anterior.

Entre las opciones restantes de cobertura de atención médica, «Medigap es una (si no la última) que las aseguradoras pueden suscribir», agrega Jacobson. Lo que esto significa es que las compañías de seguros privadas pueden discriminarlo en función de su salud, su(s) condición(es) anterior(es) y sus hábitos de fumar fuera del período de emisión asegurado.

Para evaluar el nivel de riesgo (es decir, la cantidad de dinero que la compañía de seguros privada puede perder) asociado con brindarle una póliza Medigap, los aseguradores médicos analizan sus registros médicos. Por ejemplo, un estudio de suscripción médica en el mercado de seguros de atención a largo plazo predice que al 40% de la población general (excluyendo los límites basados ​​en la riqueza) se le negará su solicitud de seguro de atención a largo plazo debido a razones médicas.

Si desea evitar tener que pasar por una suscripción médica y aumentar sus posibilidades de que se le apruebe la cobertura, su mejor opción es solicitar una póliza Medigap dentro de los primeros seis meses después de recibir la Parte B de Medicare.

¿Puede inscribirse en planes complementarios de Medicare en cualquier momento?

Los cambios en sus planes de salud y medicamentos recetados de Medicare se pueden realizar todos los años entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre durante el período de «inscripción abierta» del programa. Sin embargo, los datos de KFF muestran que el 57 % de los suscriptores de Medicare no usan la opción de ahorro potencial para comparar sus opciones de cobertura de Medicare. De los inscritos, el 66 % de las personas de 85 años o más ni siquiera se molestan en estudiar sus opciones de planes durante la inscripción abierta.

Si está interesado en una póliza de Medigap pero se perdió el período de inscripción inicial, Jacobson dice que debe saber que «las aseguradoras de Medigap no tienen que venderle el plan que desea y pueden cobrarle primas más altas si deciden venderle una política basada en el lugar donde vive, su estado de salud y su edad».

Según CMS, también es ilegal que las compañías de seguros le vendan una póliza Medigap si está inscrito en Medicaid o tiene un plan Medicare Advantage.

CMS también enfatiza que diferentes proveedores de seguros pueden cobrarle diferentes cantidades por la misma cobertura de Medigap, por lo que le conviene darse una vuelta, comparar pólizas dentro del mismo tipo de plan y concentrarse en los detalles más importantes para usted y su condición.

¿Qué sucede si pierde su período de inscripción abierta de Medigap?

Si pierde la oportunidad de inscribirse en Medicare durante el período de inscripción inicial, tendrá que esperar hasta el período de inscripción abierta anual para hacerlo. Pero supongamos que tiene un derecho de emisión garantizado, como hemos mostrado anteriormente. En ese caso, puede comprometerse con una compañía de seguros privada fuera de su período de inscripción abierta inicial para inscribirse en la cobertura que mejor se adapte a sus necesidades.

¿Cuál es la diferencia entre la inscripción abierta y la inscripción anual?

Hay dos tipos principales de períodos de inscripción de seguros: inscripción abierta e inscripción anual.

Con respecto al seguro de salud proporcionado por el trabajo, se usa comúnmente el término «inscripción anual». El período de inscripción abierta permite a los empleados realizar cambios en sus planes de seguro médico y, por lo general, se extiende desde principios de noviembre hasta mediados de diciembre. Las modificaciones de esta naturaleza entran en vigor el 1 de enero del año siguiente.

Si bien los afiliados a Medicare están excluidos de la definición de «inscripción abierta», todos los demás que no reciben cobertura de salud a través de su trabajo son elegibles. La inscripción abierta, que es similar a la inscripción anual, es un período durante el cual las personas elegibles pueden realizar cambios en su seguro médico. Los beneficiarios de Medicare tienen un período de inscripción abierta anual del 15 de octubre al 7 de diciembre.

¿Cuándo es el mejor momento para comprar una póliza Medigap?

La cobertura de Medigap se compra mejor dentro del primer período de inscripción, que son los primeros seis meses después de cumplir 65 años y de inscribirse en la Parte B de Medicare. condiciones.