{"id":50004,"date":"2024-04-25T11:57:57","date_gmt":"2024-04-25T11:57:57","guid":{"rendered":"https:\/\/medicareabc.com\/el-reconstructor-esta-cubierto-por-medicare\/"},"modified":"2024-04-25T15:10:58","modified_gmt":"2024-04-25T15:10:58","slug":"el-reconstructor-esta-cubierto-por-medicare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/el-reconstructor-esta-cubierto-por-medicare\/","title":{"rendered":"\u00bfEl reconstructor est\u00e1 cubierto por Medicare?"},"content":{"rendered":"\n

1. Informaci\u00f3n general<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

El alcance de los servicios de Medicare es bastante amplio e incluye diversos servicios de diagn\u00f3stico y tratamiento, atenci\u00f3n hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios, atenci\u00f3n en centros de enfermer\u00eda especializada, atenci\u00f3n m\u00e9dica domiciliaria, cuidados paliativos y, en algunos casos, atenci\u00f3n dental. Esta es una gran noticia para quienes padecen la multitud de dolencias que acompa\u00f1an a la vejez. Sin embargo, la cobertura de Medicare est\u00e1 limitada a las tecnolog\u00edas m\u00e1s avanzadas de tratamiento m\u00e9dico y, muy a menudo, a las opciones de terapia alternativa m\u00e1s recientes, como el reconstructor. Comprender estas limitaciones es crucial para evitar planificar un tratamiento y descubrir que no est\u00e1 cubierto por Medicare. En el caso de un servicio rechazado, el paciente se enfrenta a la decisi\u00f3n de descartar el tratamiento, que puede ser el \u00fanico de su tipo para una enfermedad de larga duraci\u00f3n, o soportar la carga financiera del coste total. Esta es una decisi\u00f3n dif\u00edcil a la que se enfrentan muchos pacientes y familias y, a menudo, se debe a la falta de conocimiento sobre qu\u00e9 cubre exactamente Medicare. (Giest y Samuels, 2020)<\/p>\n\n\n\n

En primer lugar, Medicare es un seguro m\u00e9dico para personas de 65 a\u00f1os o m\u00e1s, menores de 65 a\u00f1os con ciertas discapacidades y de cualquier edad con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente). El programa ayuda con el costo de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, pero no cubrir\u00e1 todos los gastos m\u00e9dicos ni el costo de la mayor\u00eda de la atenci\u00f3n a largo plazo. Medicare tiene cuatro partes distintas: A, B, C y D. Est\u00e1 financiado por los contribuyentes estadounidenses y est\u00e1 dise\u00f1ado para promover la salud y el bienestar del pueblo estadounidense. En el a\u00f1o 2006, Medicare implement\u00f3 un Plan de Medicamentos Recetados; esto est\u00e1 dise\u00f1ado para reducir los costos de los medicamentos recetados para los beneficiarios de Medicare. En este momento no abordaremos los detalles del plan de medicamentos debido a su complejidad y a que a\u00fan se encuentra en su fase de implementaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

1.1. Introducci\u00f3n a la cobertura de Medicare<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

El tipo de dispositivo m\u00e9dico conocido como reconstructor puede clasificarse como estimulador muscular y se ha correlacionado con el deseo de un tratamiento m\u00e9dico m\u00e1s conservador (menos invasivo) para el dolor muscular. El uso del dispositivo reconstructor se incluir\u00eda en la atenci\u00f3n sanitaria domiciliaria. Con la cobertura de la Parte A, Medicare tiene algunas restricciones y limitaciones en cuanto a lo que cubre. Dado que la cobertura de la Parte A es amplia y cubre una amplia gama de servicios, esto no implica que el seguro Medicare cubra todo. Sin embargo, la Parte B de Medicare se puede utilizar junto con la Parte A para obtener cobertura adicional de servicios o suministros m\u00e9dicos. Esto tomar\u00eda la forma de un seguro adicional y tambi\u00e9n tiene una prima que se pagar\u00eda mensualmente. La fisioterapia y, lo que es m\u00e1s importante, el dispositivo en s\u00ed y sus suministros pueden cubrirse con el seguro de Medicare Parte B. Dado que el objetivo es la reconstrucci\u00f3n y el tratamiento menos invasivo, puede ser m\u00e1s costoso y es posible que se desee buscar formas de tratamiento m\u00e1s alternativas o conservadoras. En este punto, sabemos que alguna cobertura de seguro de Medicare se puede utilizar para ayudar a obtener este costo m\u00e9dico. Pero cabe preguntarse: \u00bfcu\u00e1nto se cubrir\u00e1 y con qu\u00e9 facilidad se puede obtener? (Mantovani et al.2024)<\/p>\n\n\n\n

Medicare es una cobertura de salud principalmente para personas mayores o discapacitadas. No es algo que se entienda f\u00e1cilmente. La mayor\u00eda de las personas asumen que cuando cumplan 65 a\u00f1os calificar\u00e1n para la cobertura de seguro de Medicare; esta suposici\u00f3n es algo cierta. Ya se ha dicho anteriormente que se considera anciano a los 65 a\u00f1os de edad; Medicare comienza a cubrir el seguro m\u00e9dico a los 65 a\u00f1os. Aunque las personas menores de 65 a\u00f1os pueden calificar para el seguro de Medicare bajo ciertas circunstancias. Este seguro permite un mejor acceso a la atenci\u00f3n m\u00e9dica y a la tecnolog\u00eda m\u00e9dica. Sin embargo, este no es un plan de seguro que lo cubra todo. Por lo general, una persona que recibe Medicare paga un deducible o una prima de seguro mensual. Medicare tambi\u00e9n funciona con un sistema de copago del paciente, que es similar a la mayor\u00eda de los planes de seguro privados. Hay que entender que Medicare tiene muchas subsecciones. Comienza con la Parte A y termina con la Parte D. Por lo general, una persona calificar\u00e1 para la Parte A si tiene m\u00e1s de 65 a\u00f1os. Este es un seguro que se utiliza para cubrir estad\u00edas hospitalarias, enfermer\u00eda especializada, cuidados paliativos o atenci\u00f3n m\u00e9dica domiciliaria. .<\/p>\n\n\n\n

1.2. Importancia de comprender la cobertura de dispositivos m\u00e9dicos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

El reconstructor es un \u00abequipo m\u00e9dico duradero\u00bb (DME) que se utiliza para tratar el dolor de pie en pacientes diab\u00e9ticos con neuropat\u00eda perif\u00e9rica relajando los m\u00fasculos del pie, reduciendo los espasmos musculares y aumentando el flujo sangu\u00edneo para acelerar el proceso de curaci\u00f3n. Normalmente, los beneficios de Medicare cubrir\u00e1n los DME. Sin embargo, es importante comprender si el dispositivo est\u00e1 cubierto por la Parte B de Medicare y si Medicare cubrir\u00e1 el alquiler o la compra del dispositivo. El mantenimiento del reconstructor tambi\u00e9n es un asunto importante a tener en cuenta al evaluar si est\u00e1 cubierto por Medicare. Si Medicare determina que el mantenimiento no es una parte esencial o necesaria del dispositivo, no se considerar\u00e1 un beneficio de Medicare aunque el dispositivo est\u00e9 cubierto. Es esencial que los pacientes comprendan que deben comunicarse con su proveedor de Medicare para obtener informaci\u00f3n sobre la cobertura y que es posible que deban firmar un aviso de beneficiario por adelantado si creen que Medicare no proporcionar\u00e1 el reembolso. Comprender esto puede ayudar al paciente a tomar una decisi\u00f3n informada sobre el uso del reconstructor como opci\u00f3n de tratamiento. (Burt, 2024)<\/p>\n\n\n\n

1.3. Relevancia del reconstructor en la cobertura de Medicare<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

\u00abPero ahora llegamos al punto\u00bb, estar\u00e1 pensando: \u00ab\u00bfMedicare cubrir\u00e1 la compra de un reconstructor?\u00bb La respuesta en general es no. Esto no se debe a que no sea un dispositivo apropiado para que lo use alguien, sino a que el objetivo de su uso y la condici\u00f3n bajo la cual se facturar\u00eda no son servicios cubiertos. Un reconstructor se utiliza para tratar la neuropat\u00eda perif\u00e9rica sintom\u00e1tica, que implica dolor, entumecimiento u hormigueo en las extremidades, como las manos o los pies. Si bien estos s\u00edntomas son bastante comunes en la diabetes, la condici\u00f3n de Diabetes Mellitus en s\u00ed (250.00-250.90) no es una neuropat\u00eda perif\u00e9rica, sino una enfermedad sist\u00e9mica. Por lo tanto, tratar a un paciente con diabetes para tratar de aliviar los s\u00edntomas en sus pies, por ejemplo, utilizando un reconstructor ser\u00eda en realidad tratar la enfermedad sist\u00e9mica de la diabetes y los servicios de reconstructor tendr\u00edan que facturarse bajo un c\u00f3digo de diabetes. Los servicios para el tratamiento de la diabetes bajo cualquier diagn\u00f3stico relacionado con ella son servicios no cubiertos por Medicare, seg\u00fan \u00a71862.(a)(1)(A). Otra raz\u00f3n por la cual los servicios de reconstrucci\u00f3n no estar\u00edan cubiertos es porque es algo que se puede hacer de manera efectiva en el hogar. En el clima actual de Medicare, existe una tendencia creciente a reducir lo que se considera \u00abmantenimiento\u00bb, un tratamiento para una afecci\u00f3n determinada, a un servicio cubierto. Esto se ve en la cobertura reducida de los servicios de fisioterapia, lo que ha tenido un gran impacto en los graduados universitarios entrantes que buscan convertirse en fisioterapeutas. Al conocer esto, la fisioterapia para el autocuidado sigue siendo una herramienta eficaz para alguien con una extremidad afectada, para ayudar a aumentar la circulaci\u00f3n y aliviar el dolor. La fisioterapia es un servicio cubierto bajo una gran cantidad de diagn\u00f3sticos, para una gama a\u00fan m\u00e1s amplia de s\u00edntomas, pero la idea de utilizar la fisioterapia para \u00abmantener\u00bb un nivel de funci\u00f3n tiene, en el mejor de los casos, un futuro fr\u00e1gil para ser considerado un servicio cubierto. La fisioterapia todav\u00eda puede ser un m\u00e9todo de tratamiento eficaz y no se elimina del \u00e1mbito de los servicios cubiertos, pero el traslado de la carga al paciente en un entorno que sea rentable para Medicare tiene relevancia directa para la cobertura de los servicios de reconstrucci\u00f3n en el futuro. . (BAUER et al.)<\/p>\n\n\n\n

2. Criterios de cobertura de Medicare<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La elegibilidad para la cobertura de Medicare puede limitarse a ciertos beneficiarios de Medicare que tengan un diagn\u00f3stico espec\u00edfico o cumplan con otros requisitos espec\u00edficos. Al determinar si un art\u00edculo o servicio est\u00e1 cubierto, se consideran la condici\u00f3n m\u00e9dica personal del beneficiario y los requisitos de cobertura de Medicare. Los art\u00edculos o servicios deben cumplir con todos los requisitos de cobertura generales y espec\u00edficos para ser elegibles para la cobertura. Si un art\u00edculo o servicio se encuentra dentro de una Determinaci\u00f3n de Cobertura Nacional (NCD) o una Determinaci\u00f3n de Cobertura Local (LCD), el art\u00edculo o servicio debe cumplir con los requisitos de cobertura especificados en estas decisiones. Una NCD establece hasta qu\u00e9 punto Medicare cubrir\u00e1 servicios, procedimientos o tecnolog\u00edas espec\u00edficos a nivel nacional. Una NCD abarca la determinaci\u00f3n de si el art\u00edculo o servicio es razonable y necesario, y las condiciones de cobertura. Un memorando de decisi\u00f3n es el modo principal de informar al p\u00fablico sobre estas decisiones. En conjunto, la NCD y el memorando de decisi\u00f3n son el registro formal de la determinaci\u00f3n. Si no existe una NCD, la cobertura de un art\u00edculo o servicio se determina seg\u00fan lo que sea razonable y necesario teniendo en cuenta la evidencia disponible y pertinente para la salud y\/o el tratamiento de una enfermedad o lesi\u00f3n. En este caso, el art\u00edculo o servicio se eval\u00faa bajo el proceso de decisi\u00f3n de cobertura general. Esto tambi\u00e9n es lo mismo que los servicios que se est\u00e1n reconsiderando. Una decisi\u00f3n de cobertura tomada a trav\u00e9s de una NCD o bajo el proceso de reconsideraci\u00f3n es vinculante durante todo el proceso de apelaci\u00f3n para un reclamo m\u00e9dico espec\u00edfico con respecto al art\u00edculo o servicio en cuesti\u00f3n. Una LCD contiene cuestiones y decisiones de determinaci\u00f3n de cobertura y categor\u00eda de beneficios basadas en si el art\u00edculo o servicio es m\u00e9dicamente necesario o experimental. La LCD es una decisi\u00f3n vinculante que una aseguradora toma a trav\u00e9s de un proceso formal y est\u00e1 aprobada por CMS para definir si un art\u00edculo o servicio en particular est\u00e1 cubierto en un MAC (contratista administrativo de Medicare) jurisdicci\u00f3n por jurisdicci\u00f3n. Si no hay ENT o cuando un art\u00edculo o servicio es de nueva tecnolog\u00eda, se puede hacer un estudio para tener una ENT o si hay suficiente inter\u00e9s local, se puede hacer una solicitud de LCD. Las nuevas tecnolog\u00edas ser\u00e1n evaluadas bajo el mismo proceso que una Decisi\u00f3n de Cobertura Nacional. Decisiones de cobertura local el registro de la determinaci\u00f3n. Si no existe una NCD, la cobertura de un art\u00edculo o servicio se determina seg\u00fan lo que sea razonable y necesario teniendo en cuenta la evidencia disponible y pertinente para la salud y\/o el tratamiento de una enfermedad o lesi\u00f3n. En este caso, el art\u00edculo o servicio se eval\u00faa bajo el proceso de decisi\u00f3n de cobertura general. Esto tambi\u00e9n es lo mismo que los servicios que se est\u00e1n reconsiderando. Una decisi\u00f3n de cobertura tomada a trav\u00e9s de una NCD o bajo el proceso de reconsideraci\u00f3n es vinculante durante todo el proceso de apelaci\u00f3n para un reclamo m\u00e9dico espec\u00edfico con respecto al art\u00edculo o servicio en cuesti\u00f3n. L34395 (Schwartz et al.2021)(Burd et al.2020)(Lees et al.2020)<\/p>\n\n\n\n

2.1. Requisitos de elegibilidad para la cobertura de Medicare<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Para ser elegible para la cobertura de Medicare, el dispositivo en cuesti\u00f3n debe cumplir con todos los requisitos necesarios determinados en la secci\u00f3n Factores de cobertura de la NCD. Esta secci\u00f3n es demasiado larga para incluirla en su totalidad, por lo que el autor ha seleccionado s\u00f3lo los puntos que son m\u00e1s relevantes para el reconstructor.<\/p>\n\n\n\n

Al tomar la decisi\u00f3n de cobertura, Medicare considera una variedad de factores. Puede considerar una comparaci\u00f3n de los beneficios de usar el art\u00edculo versus no usarlo. Se considerar\u00e1 si el dispositivo es un tratamiento probado o si es experimental. A menudo, la decisi\u00f3n se basa en evidencia cl\u00ednica que consiste en informes publicados y conclusiones basadas en estudios cient\u00edficos. Idealmente, habr\u00e1 m\u00faltiples estudios que identifiquen el uso del dispositivo para la misma indicaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se tendr\u00edan en cuenta los factores econ\u00f3micos y el impacto de la decisi\u00f3n sobre el estado de salud de la poblaci\u00f3n de Medicare.<\/p>\n\n\n\n

El Congreso ha determinado que Medicare cubrir\u00e1 ciertos tipos de equipos m\u00e9dicos. Se trata de dispositivos que se consideran \u00abrazonables y necesarios\u00bb para el tratamiento de una enfermedad o lesi\u00f3n (y se consideran eficaces). La decisi\u00f3n se puede encontrar dentro de estas Determinaciones de Cobertura Local. Tambi\u00e9n se puede realizar a nivel nacional a trav\u00e9s de una Determinaci\u00f3n de Cobertura Nacional. En este momento, la decisi\u00f3n sobre la cobertura del reconstructor solo se ha tomado en la LCD DMERC para la Jurisdicci\u00f3n A. Es importante tener en cuenta que los consumidores deben verificar la p\u00f3liza de su propio estado, ya que puede diferir de la decisi\u00f3n nacional.<\/p>\n\n\n\n

2.2. Criterios espec\u00edficos para la cobertura de dispositivos m\u00e9dicos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

En 2003, los Administradores de Beneficios Gubernamentales de Palmetto publicaron \u00abDeterminaci\u00f3n de cobertura local para estimuladores nerviosos el\u00e9ctricos transcut\u00e1neos\u00bb, que describe los criterios espec\u00edficos para la cobertura de dispositivos TENS y dispositivos de estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica. En general, las pol\u00edticas descritas en este documento representan los criterios de cobertura de Medicare para el reconstructor con s\u00f3lo unas pocas excepciones. Un dispositivo TENS funciona utilizando los mismos principios que el reconstructor y los dos dispositivos son de naturaleza similar. El siguiente es un desglose de los criterios de la LCD y c\u00f3mo se relacionan con la cobertura del reconstructor. A y B. La LCD establece que estos dispositivos son razonables y necesarios para el tratamiento resultante de condiciones postoperatorias agudas. La cobertura de estas condiciones es bastante sencilla, como se establece en la secci\u00f3n 1862 de la Ley de Seguridad Social. Aunque la ley proh\u00edbe estrictamente el pago de servicios que no se consideran m\u00e9dicamente necesarios, los procedimientos electivos y los servicios de tratamiento resultantes est\u00e1n excluidos de la cobertura de Medicare. Cualquier servicio o dispositivo utilizado durante el tratamiento de afecciones resultantes de servicios no cubiertos tampoco est\u00e1 cubierto. Por \u00faltimo, existen m\u00faltiples exclusiones legales o reglamentarias a la cobertura de Medicare, incluidos, entre otros, los servicios proporcionados por familiares inmediatos o cuidadores residentes. Evidentemente, la cobertura de esta ley excluye el tratamiento derivado de una amplia variedad de condiciones. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que la TENS es eficaz para reducir el dolor posoperatorio y el uso de morfina, lo que indica que puede ser una mejor alternativa a los analg\u00e9sicos para estas afecciones. Si bien en este momento no existe una determinaci\u00f3n de cobertura espec\u00edfica para los dispositivos TENS destinados al dolor postoperatorio, es muy posible que este sea el primer paso en la cobertura de los dispositivos de estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica. Esto, a su vez, podr\u00eda dar lugar a una ampliaci\u00f3n de la cobertura de los dispositivos utilizados para el tratamiento de otras afecciones que se mencionar\u00e1n en el futuro.<\/p>\n\n\n\n

2.3. Evaluaci\u00f3n del reconstructor frente a los criterios de cobertura de Medicare.<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

El CMS ha esbozado la Determinaci\u00f3n de Cobertura Nacional de 2001 para bombas de infusi\u00f3n externas. Esto proporciona un esquema de cobertura de 8 pasos. Estos pasos van desde definir qu\u00e9 se incluye bajo una bomba de infusi\u00f3n externa hasta reglas de pago especiales para proveedores. En la actualidad, no existe ninguna NCD para los dispositivos TENS. Un dispositivo TENS se define como un dispositivo que suministra corriente el\u00e9ctrica de baja frecuencia y se utiliza con fines m\u00e9dicos. Los dispositivos TENS deben cumplir con los siguientes requisitos generales para estar cubiertos por Medicare. En primer lugar, deben ser razonables y necesarios para el tratamiento de la enfermedad del paciente. Deben ser seguros y eficaces, no deben considerarse experimentales ni de investigaci\u00f3n y deben cumplir con todos los dem\u00e1s requisitos legales y reglamentarios aplicables de Medicare. Los dispositivos que cumplen con el paso 2 del esquema de cobertura para una bomba de infusi\u00f3n externa deben cumplir 11 criterios espec\u00edficos adicionales que se definen en la secci\u00f3n 60-16 A-M (12).<\/p>\n\n\n\n

2.4. Posibles limitaciones o restricciones de cobertura<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

(b) A partir del 1 de julio de 1995, vigente para art\u00edculos o servicios proporcionados a partir del 1 de julio de 1995, tambi\u00e9n estar\u00e1 cubierto un estimulador nervioso el\u00e9ctrico transcut\u00e1neo (TENS) para el tratamiento del dolor cr\u00f3nico intratable. (1) TENS estar\u00e1 cubierto como terapia continua si el paciente experimenta una mejora funcional documentada y sostenida debido a la terapia TENS.<\/p>\n\n\n\n

(a) A partir del 1 de julio de 1995, vigente para art\u00edculos o servicios proporcionados a partir del 1 de julio de 1995, se cubrir\u00e1 un estimulador nervioso el\u00e9ctrico transcut\u00e1neo (TENS) al inicio de un episodio de dolor postoperatorio agudo. (1) Se debe completar un per\u00edodo de prueba de TENS de al menos 30 d\u00edas para demostrar una mejora significativa y documentada en el estado funcional debido a los efectos de la terapia TENS. (2) Al finalizar el per\u00edodo de prueba de 30 d\u00edas, si no se demuestra ninguna mejora, no se considerar\u00e1 razonable ni necesario continuar con el tratamiento con TENS. Un posible nuevo episodio de dolor posoperatorio agudo requerir\u00eda la demostraci\u00f3n de un nuevo ensayo de TENS con una mejor\u00eda documentada similar y solo permitir\u00eda un total de 60 d\u00edas de terapia con TENS.<\/p>\n\n\n\n

Las condiciones para la cobertura (42 CFR 410.71) de TENS para el dolor postoperatorio agudo o el dolor cr\u00f3nico intratable se enumeran a continuaci\u00f3n y deben cumplirse si TENS se considera un tratamiento razonable y necesario. Estas condiciones son un reflejo de los requisitos legales de que la terapia TENS debe considerarse razonable y necesaria para cumplir con la cobertura.<\/p>\n\n\n\n

Seg\u00fan la Secci\u00f3n 1862(a)(1) de la Ley del Seguro Social, no se realizar\u00e1 ning\u00fan pago de Medicare por art\u00edculos o servicios que no sean razonables y necesarios para el diagn\u00f3stico o tratamiento de enfermedades o lesiones. La Secci\u00f3n 1862(a)(1) de la Ley establece que el HHS brindar\u00e1 orientaci\u00f3n para determinar si servicios espec\u00edficos se consideran razonables y necesarios. Sin embargo, no se ha desarrollado ning\u00fan criterio espec\u00edficamente para determinar cu\u00e1ndo se considera que TENS es razonable y necesario; sin embargo, el HHS ha hecho indicaciones sobre condiciones espec\u00edficas de cobertura que respaldan la terapia TENS.<\/p>\n\n\n\n

3. Opciones de cobertura alternativas<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

El programa Medicare no fue dise\u00f1ado para cubrir todos los costos m\u00e9dicos o de atenci\u00f3n m\u00e9dica. En cambio, Medicare pretende actuar s\u00f3lo como un programa de seguro parcial. Adem\u00e1s de las brechas en el programa tradicional de Medicare, tambi\u00e9n es importante tener en cuenta que los planes Medicare Advantage (o Medicare Parte C) pueden tener reglas de cobertura diferentes. Para aquellos interesados \u200b\u200ben variar o agregar cobertura, la informaci\u00f3n proporcionada en este ensayo es igualmente aplicable a las personas cubiertas por la Parte C de Medicare. Tambi\u00e9n es importante tener en cuenta que las personas que son elegibles para Medicare pero que actualmente no est\u00e1n cubiertas por Medicare (por ejemplo, porque todav\u00eda est\u00e1n trabajando) pueden ser elegibles para la cobertura de Medicare del procedimiento si se realiza mientras tienen Medicare. La informaci\u00f3n proporcionada en este ensayo tambi\u00e9n podr\u00eda ser aplicable, ya sea para una persona con Medicare tradicional o para una persona que est\u00e9 considerando convertirse en beneficiario de Medicare.<\/p>\n\n\n\n

3.1. Explorando planes de seguro alternativos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Hay tres opciones de seguro alternativas fuera de la cobertura de Medicare: planes Medicare Advantage privados de pago por servicio; seguro m\u00e9dico privado regular; y Medicaid. Es dif\u00edcil encontrar un plan de seguro privado que sea comercializable porque la mayor\u00eda de las compa\u00f1\u00edas de seguros no quieren vender un plan que duplique los beneficios de Medicare. Acelerando los debates pol\u00edticos del Senado sobre la revisi\u00f3n del programa Medicare, las Secciones 237 y 238 de la Ley de Protecci\u00f3n y Mejora de Beneficios de 2000 permitieron a los beneficiarios de Medicare inscribirse en planes privados Medicare Advantage de pago por servicio y recibir beneficios de atenci\u00f3n preventiva que de otro modo no estar\u00edan cubiertos por el programa tradicional de Medicare. Sin embargo, los proveedores m\u00e9dicos y los profesionales de la salud se muestran esc\u00e9pticos a la hora de tratar a pacientes que tienen un plan privado de Medicare porque han o\u00eddo que las tasas de reembolso ser\u00e1n incluso m\u00e1s bajas que las del programa tradicional de Medicare. Por lo tanto, puede resultar a\u00fan m\u00e1s dif\u00edcil encontrar un m\u00e9dico que administre la terapia. Las primas elevadas y la falta o limitaci\u00f3n de prestaciones descartan el seguro m\u00e9dico privado habitual como alternativa inveros\u00edmil para la cobertura de la terapia reconstructora. Por lo tanto, las personas mayores y discapacitadas que est\u00e1n decididas a recibir una atenci\u00f3n de calidad superior para sus tratamientos m\u00e9dicos tienen m\u00e1s probabilidades de optar por un plan privado de Medicare. Sin embargo, las dudas mencionadas anteriormente con respecto a la participaci\u00f3n de los m\u00e9dicos pueden verse exacerbadas a\u00fan m\u00e1s por la aprobaci\u00f3n de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997. La BBA condujo a una reducci\u00f3n de los honorarios de los m\u00e9dicos y recortes significativos en el gasto del programa Medicare. Esto, a su vez, podr\u00eda crear menos incentivos para que los proveedores m\u00e9dicos traten a los pacientes con un plan privado de Medicare. Es muy probable que los pacientes de alto riesgo y aquellos que han agotado los ahorros de toda su vida sean elegibles para Medicaid como seguro complementario a su cobertura de Medicare. Aunque la cobertura de Medicaid es una oportunidad definitiva, las restricciones a la cobertura de Medicaid en ciertos estados y la inscripci\u00f3n dual en los programas de atenci\u00f3n administrada de Medicaid pueden obstaculizar el cumplimiento de su objetivo de recibir el tratamiento m\u00e9dico de mejor calidad disponible. Puede ser importante monitorear cualquier cambio en la cobertura de Medicaid durante la duraci\u00f3n de este estudio, especialmente en comparaci\u00f3n con las tendencias recientes de elegibilidad para la atenci\u00f3n m\u00e9dica para personas de bajos ingresos o discapacitadas.<\/p>\n\n\n\n

3.2. Cobertura de seguro privado para el reconstructor.<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Para aquellos con una p\u00f3liza de seguro suplementaria de Medicare (Medigap) emitida a partir del 1 de enero de 2006, la p\u00f3liza de no cobertura del reconstructor de Medicare genera resultados m\u00e1s favorables. Dado que Medicare toma la decisi\u00f3n de no pagar m\u00e1s los gastos incurridos por DME que ya no se consideran \u00abrazonables y necesarios\u00bb, los costos de copagos, coseguros y deducibles quedan sin cubrir para los titulares de p\u00f3lizas Medigap. El cambio de responsabilidad de estos costos de Medicare al paciente hace que sea m\u00e1s razonable para algunos considerar un intento de presentar un reclamo de p\u00f3liza de seguro privado o buscar una terapia alternativa para tratar CLBP debido al gasto de TENS ahora sucesivo.<\/p>\n\n\n\n

Es comprensible que pueda resultar confuso o abrumador saber que Medicare normalmente no brinda cobertura para la unidad decenas debido a que est\u00e1 clasificada como un DME cuyo uso \u00abno es razonable ni necesario\u00bb (CPT 64550). La Parte B de Medicare (que cubre DME) cubrir\u00e1 TENS solo para el tratamiento del dolor lumbar cr\u00f3nico (CLBP) y con estipulaciones que lo convierten en una opci\u00f3n poco probable para muchos pacientes debido a las restricciones de calificar como necesidad m\u00e9dica para el tratamiento y la duraci\u00f3n limitada. y \u00e9xito de TENS en CLBP. Los tratamientos TENS deben durar 30 minutos durante 6 d\u00edas a la semana y no deben durar m\u00e1s de un mes para demostrar su eficacia. Los efectos fisiol\u00f3gicos y la duraci\u00f3n del alivio proporcionado por la terapia TENS no siempre son satisfactorios, y aquellos que deseen buscar un tratamiento alternativo para el manejo del dolor, como el reconstructor, podr\u00edan encontrar mejores resultados a un ritmo m\u00e1s r\u00e1pido. Por estas razones, se recomiendan alternativas a la financiaci\u00f3n del reconstructor.<\/p>\n\n\n\n

3.3. Cobertura de Medicaid para el reconstructor<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Algunos formularios impiden que ReBuilder sea una opci\u00f3n para los pacientes de Medicaid, ya que se requiere un plan Advantage. Medicaid Advantage es un programa dentro del sistema Medicare\/Medicaid que permite a los pacientes obtener beneficios adicionales por una posible prima mensual mayor. El plan Advantage funciona independientemente de la facturaci\u00f3n regular de Medicaid, y Medicare aprueba a las compa\u00f1\u00edas de seguros privadas para ofrecer paquetes de beneficios a pacientes que tienen doble elegibilidad (beneficiarios de Medicare y Medicaid). Los pacientes siguen siendo responsables de recurrir a un m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria que pueda reevaluar las recetas dadas por m\u00e9dicos de mala calidad en el pasado. Es posible que sea necesario un copago para volver a visitar al m\u00e9dico o al hospital. Si el paciente no desea utilizar un producto formulado, es posible que tenga la posibilidad de volver a comprar un plan tradicional de Medicare y potencialmente pagar por su cuenta ciertos tratamientos administrados por un m\u00e9dico con ReBuilder de su bolsillo. En \u00faltima instancia, se necesitar\u00e1 el apoyo de un m\u00e9dico para identificar una manera de lograr la cobertura de ReBuilder para un paciente de Medicaid.<\/p>\n\n\n\n

4. Abogar por la cobertura de Medicare<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Para que Medicare cubra el ReBuilder, es importante comprender y utilizar el proceso de apelaci\u00f3n que se iniciar\u00e1 si se rechaza el reclamo inicial de cobertura. Este proceso incluye cuatro niveles: redeterminaci\u00f3n, reconsideraci\u00f3n, audiencia ante el juez administrativo, revisi\u00f3n del consejo de apelaciones de Medicare y revisi\u00f3n del tribunal federal. Aunque la mayor\u00eda de los cambios en la cobertura de Medicare se realizan a nivel nacional, existe un proceso disponible para solicitar una determinaci\u00f3n de cobertura local. Una LCD es una decisi\u00f3n de un intermediario fiscal o de un operador sobre si cubrir un servicio en particular a nivel de todo el intermediario o de todo el operador de conformidad con la secci\u00f3n 1869(f)(2)(B) de la Ley del Seguro Social. Este proceso requiere la recopilaci\u00f3n y presentaci\u00f3n de pruebas y documentaci\u00f3n extensas. Si una LCD es favorable se puede tomar la decisi\u00f3n de cubrir o cambiar la cobertura de un servicio. Este proceso es bastante complicado y probablemente requerir\u00e1 asistencia de proveedores y profesionales de la salud. Si se niega un reclamo inicial de cobertura, el beneficiario recibir\u00e1 un aviso de denegaci\u00f3n en el que habr\u00e1 detalles sobre c\u00f3mo solicitar una redeterminaci\u00f3n. La solicitud debe presentarse dentro de los 120 d\u00edas siguientes a la recepci\u00f3n de la notificaci\u00f3n. Este nivel de apelaci\u00f3n es algo informal y, a menudo, resulta \u00fatil analizar los motivos del rechazo con el contratista de Medicare antes de presentar la solicitud. Una nota importante es que en este nivel y en el nivel de reconsideraci\u00f3n, si la decisi\u00f3n es desfavorable, el proveedor o beneficiario puede ser responsable de pagar los reclamos denegados a Medicare. (Brammer, 2022)(Hanel2024)(Outland et al.2022)(Noll & Revesz, 2022)<\/p>\n\n\n\n

4.1. Comprender el proceso de apelaci\u00f3n por cobertura denegada<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

El segundo paso del proceso de apelaci\u00f3n es una reconsideraci\u00f3n y es el primer nivel de apelaci\u00f3n que requiere que el paciente presente la solicitud dentro de un plazo espec\u00edfico. Esto incluye proveedores de equipos que buscan una reconsideraci\u00f3n en nombre de un paciente. La solicitud debe presentarse por escrito al QIC dentro de los 180 d\u00edas posteriores a la recepci\u00f3n del aviso de redeterminaci\u00f3n. La solicitud debe describir los elementos espec\u00edficos impugnados y el motivo del desacuerdo con la redeterminaci\u00f3n. El segundo paso no concluye con la finalizaci\u00f3n del formulario. Los pacientes o proveedores pueden participar en una llamada telef\u00f3nica para discutir el caso con el QIC y tambi\u00e9n se les anima a presentar declaraciones escritas adicionales y nuevas pruebas. Nueva evidencia es un elemento o declaraci\u00f3n que cita informaci\u00f3n espec\u00edfica no incluida en el expediente del caso en el momento de la redeterminaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Si a un paciente se le ha negado un art\u00edculo de servicio y el paciente cree que lo mejor para \u00e9l es obtener el equipo y\/o servicio, puede presentar una solicitud de redeterminaci\u00f3n. El primer paso del proceso de apelaci\u00f3n requiere que el paciente o el proveedor presente la solicitud por escrito al contratista dentro de los 60 d\u00edas posteriores a la recepci\u00f3n del aviso de denegaci\u00f3n. Debe incluirse el motivo o motivos espec\u00edficos de la solicitud. El primer paso es el \u00fanico nivel de apelaci\u00f3n que no requiere que el paciente o el proveedor presente la solicitud dentro de un plazo espec\u00edfico. El expediente del caso y la informaci\u00f3n pertinente deben conservarse en un lugar seguro.<\/p>\n\n\n\n

Comprender el proceso de apelaci\u00f3n por cobertura denegada. En raras circunstancias, es posible que un paciente no se d\u00e9 cuenta de que un contratista ha tomado la decisi\u00f3n de negar la cobertura de un servicio hasta que se haya completado el servicio. El paciente, o el proveedor en nombre del paciente, puede solicitar una determinaci\u00f3n anticipada para establecer si un servicio est\u00e1 cubierto y cu\u00e1nto se espera que pague el paciente, proporcionando al contratista una decisi\u00f3n sobre si solicitar la determinaci\u00f3n utilizando el est\u00e1ndar. o proceso acelerado. El paciente recibir\u00e1 un aviso si se rechaza la solicitud.<\/p>\n\n\n\n

4.2. Recopilar la documentaci\u00f3n y las pruebas necesarias.<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Gu\u00eda paso a paso: escriba una carta espec\u00edfica solicitando una apelaci\u00f3n y exponiendo los motivos de la misma a Medicare, incluido el nombre del cliente, el n\u00famero de identificaci\u00f3n que se encuentra en el Aviso resumido de Medicare, el servicio en cuesti\u00f3n y por qu\u00e9 se niega el servicio, y la firma. del cliente o persona que lo represente. Haga una copia de esta carta y env\u00ede el original por correo certificado con acuse de recibo. Mantenga un registro del n\u00famero de correo certificado. Complete un formulario de exenci\u00f3n para que se considere el servicio de Medicare para la reconstrucci\u00f3n y conserve una copia para los registros del cliente. Esto se puede encontrar en el sitio web de Medicare en el servicio espec\u00edfico en cuesti\u00f3n. Asista a una audiencia de Medicare si se le niega esta exenci\u00f3n. Esta exenci\u00f3n generalmente debe aceptarse si la \u00fanica raz\u00f3n para denegarla fue que el servicio no se consider\u00f3 m\u00e9dicamente necesario. Esta audiencia se confirmar\u00e1 con una carta de aviso de audiencia de la oficina de audiencias y apelaciones de Medicare y generalmente se llevar\u00e1 a cabo por tel\u00e9fono. Si no solicita esta exenci\u00f3n dentro de los 60 d\u00edas posteriores a la denegaci\u00f3n, tendr\u00e1 que comenzar el proceso de apelaci\u00f3n nuevamente. Realice una llamada a Medicare para mantenerse informado sobre el estado de la exenci\u00f3n. Una renuncia positiva resultar\u00e1 en una consulta de estado pendiente.<\/p>\n\n\n\n

Justificaci\u00f3n: Haga que el cliente recopile toda la documentaci\u00f3n m\u00e9dica relevante que pueda ayudar a proporcionar evidencia de la necesidad m\u00e9dica de la reconstrucci\u00f3n. Esto incluye notas de todos y cada uno de los profesionales de la salud que puedan haber estado involucrados en la decisi\u00f3n de la reconstrucci\u00f3n hasta el m\u00e9dico que escribi\u00f3 la receta. Esto tambi\u00e9n incluye cualquier carta o nota proporcionada en la explicaci\u00f3n de la denegaci\u00f3n de la reconstrucci\u00f3n de Medicare. Haga que el cliente recopile cualquier evaluaci\u00f3n funcional u ocupacional que se haya completado y que se relacione con la necesidad m\u00e9dica de la reconstrucci\u00f3n. Incluya todos y cada uno de los res\u00famenes de Medicare que muestren si se deneg\u00f3 la reconstrucci\u00f3n, as\u00ed como cualquier res\u00famenes de Medicare o notas m\u00e9dicas que puedan servir como evidencia de la necesidad m\u00e9dica de la reconstrucci\u00f3n. Incluya cualquier nota o carta de un profesional de la salud que pueda sugerir la necesidad m\u00e9dica de la reconstrucci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

4.3. Buscar ayuda de proveedores y profesionales de la salud.<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Seg\u00fan la evaluaci\u00f3n de su m\u00e9dico, es posible que pueda solicitar la ayuda de un profesional de la salud cuando busque cobertura de Medicare para su reconstructor. Los profesionales de la salud, incluidos m\u00e9dicos, enfermeras practicantes, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y otras personas que se especializan en las reglas y regulaciones de Medicare, pueden ayudarlo a demostrar que su reconstructor es un tratamiento m\u00e9dico necesario y razonable. Tambi\u00e9n pueden ayudarlo a mantener registros detallados del uso del reconstructor, incluidos los cambios en su salud general y los costos de bolsillo incurridos durante el uso del reconstructor. Estos registros ser\u00e1n \u00fatiles al completar futuras solicitudes de apelaci\u00f3n o reconsideraci\u00f3n. Adem\u00e1s, es posible que desee considerar obtener una declaraci\u00f3n firmada de un m\u00e9dico o proveedor de atenci\u00f3n m\u00e9dica que confirme que el uso del reconstructor trata eficazmente su condici\u00f3n m\u00e9dica espec\u00edfica y, por lo tanto, se considera m\u00e9dicamente necesario.<\/p>\n\n\n\n

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1. Informaci\u00f3n general El alcance de los servicios de Medicare es bastante amplio e incluye diversos servicios de diagn\u00f3stico y tratamiento, atenci\u00f3n hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios, atenci\u00f3n en centros de enfermer\u00eda especializada, atenci\u00f3n m\u00e9dica domiciliaria, cuidados paliativos y, en algunos casos, atenci\u00f3n dental. Esta es una gran noticia para quienes padecen la multitud […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":50037,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[11],"tags":[],"class_list":["post-50004","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-sin-categorizar"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/50004","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=50004"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/50004\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/50037"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=50004"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=50004"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=50004"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}