La cirug\u00eda m\u00e9dica es un t\u00e9rmino general muy amplio que abarca una variedad de operaciones con diferentes objetivos. Algunos de estos objetivos pueden ser curar una enfermedad o afecci\u00f3n, aliviar el dolor, prevenir enfermedades o diagnosticar y tratar determinadas lesiones o afecciones. Dado que los objetivos de los diferentes procedimientos quir\u00fargicos pueden ser muy variados, el tipo de tratamiento que reciba el paciente puede ser diferente. Entendiendo esto, es importante tener en cuenta que a menudo la decisi\u00f3n sobre un procedimiento o tipo de cirug\u00eda en particular se toma considerando el beneficio para la salud del paciente y el costo del tratamiento.<\/p>\n
Medicare brinda a los australianos acceso a la atenci\u00f3n m\u00e9dica (servicios hospitalarios, servicios m\u00e9dicos, atenci\u00f3n oftalmol\u00f3gica y atenci\u00f3n de salud p\u00fablica) a bajo costo o sin costo alguno. Para ser elegible para Medicare, una persona debe cumplir ciertos criterios sobre los cuales puede leer m\u00e1s en \u00ab\u00bfSoy elegible para Medicare?\u00bb<\/p>\n
Medicare se introdujo hace m\u00e1s de treinta a\u00f1os en Australia para brindar a los australianos mayores de 65 a\u00f1os acceso a atenci\u00f3n m\u00e9dica a bajo costo o sin costo alguno. Se introdujo en el entendido de que las personas mayores tienen necesidades particulares de atenci\u00f3n m\u00e9dica y que generalmente tienen menos capacidad de obtener ingresos para cubrir los costos de su atenci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n
La Parte D es un seguro de cobertura de medicamentos recetados. Este seguro ayuda a reducir el costo de los medicamentos recetados y a proteger contra costos futuros. Este programa est\u00e1 disponible para quienes tienen la Parte A, la Parte B o ambas y se brinda a trav\u00e9s de compa\u00f1\u00edas u organizaciones de seguros privadas aprobadas por Medicare. Los diferentes planes de la Parte D tienen diferentes costos y cubren diferentes medicamentos. Los beneficiarios de la Parte D son responsables de pagar una prima mensual, un costo compartido y un deducible anual, aunque aquellos con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir asistencia adicional.<\/p>\n
Medicare Parte C es un plan ofrecido por compa\u00f1\u00edas de seguros privadas. Tambi\u00e9n se le conoce como Medicare Advantage. La Parte C combina la Parte A y la Parte B como un paquete de servicios y, a menudo, incluye la Parte D, as\u00ed como beneficios adicionales como programas oftalmol\u00f3gicos, dentales y otros programas de salud y bienestar. Estos beneficios adicionales son una caracter\u00edstica atractiva, pero es importante revisar cuidadosamente el plan de la Parte C, ya que los costos, la cobertura y las reglas de cobertura pueden cambiar anualmente. Adem\u00e1s, el seguro Medigap no se puede utilizar con la cobertura de la Parte C.<\/p>\n
La Parte B de Medicare es un seguro m\u00e9dico. Este seguro ayuda a pagar los servicios m\u00e9dicos y la atenci\u00f3n ambulatoria, as\u00ed como algunos servicios preventivos. Sin embargo, a diferencia de la Parte A, los beneficiarios de la Parte B pagan una prima mensual por este servicio. Tanto con la Parte A como con la Parte B, los beneficiarios son responsables de pagar un deducible y una peque\u00f1a cantidad de costo compartido. Aqu\u00ed es donde un plan complementario de Medicare, como Medigap o un seguro m\u00e1s completo a trav\u00e9s de un empleador, resulta \u00fatil para cubrir esos costos de bolsillo.<\/p>\n
La Parte A de Medicare es un seguro hospitalario. La Parte A ayuda a pagar la atenci\u00f3n hospitalaria, as\u00ed como en centros de enfermer\u00eda especializada, cuidados paliativos y atenci\u00f3n m\u00e9dica domiciliaria, aunque solo por un per\u00edodo corto. La Parte A generalmente es gratuita para quienes tienen m\u00e1s de 65 a\u00f1os y son elegibles para recibir beneficios de seguridad social, as\u00ed como para aquellos de cualquier edad que son elegibles para recibir beneficios de seguridad social por discapacidad. La raz\u00f3n por la que la Parte A es gratuita para muchas personas es porque ellos o su c\u00f3nyuge ya han pagado el servicio mediante impuestos sobre la n\u00f3mina durante un per\u00edodo de tiempo suficiente. Si una persona no es elegible para la Parte A gratuita, es posible que pueda comprar el seguro si cumple con ciertas condiciones.<\/p>\n
En 1965, las Enmiendas al Seguro Social establecieron Medicare para proporcionar un programa de seguro m\u00e9dico financiado a nivel nacional para personas mayores y discapacitadas. Medicare es el programa de seguro m\u00e9dico m\u00e1s grande de los Estados Unidos y brinda cobertura para la mayor\u00eda de los servicios m\u00e9dicos. Espec\u00edficamente, el programa Medicare es para personas mayores de 65 a\u00f1os, personas discapacitadas y personas con enfermedad renal cr\u00f3nica. Este amplio grupo de personas tiene muchas necesidades de atenci\u00f3n m\u00e9dica; por lo tanto, Medicare tiene varios subprogramas o \u00abpartes\u00bb para abordar necesidades espec\u00edficas.<\/p>\n
La Parte A de Medicare tiene condiciones espec\u00edficas que deben cumplirse para tener cobertura de atenci\u00f3n hospitalaria. Estos son que el paciente debe estar bajo el cuidado de un m\u00e9dico, el m\u00e9dico debe indicar que la atenci\u00f3n hospitalaria es necesaria y el hospital en s\u00ed debe ser un centro aprobado por Medicare. 2. Parte B de Medicare Esta es la parte del seguro m\u00e9dico de Medicare y ayuda a pagar la atenci\u00f3n de los m\u00e9dicos y otros proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica, la atenci\u00f3n ambulatoria, la atenci\u00f3n m\u00e9dica domiciliaria, el equipo m\u00e9dico duradero y algunos servicios preventivos. La Parte B ofrece m\u00e1s libertad de elecci\u00f3n en atenci\u00f3n m\u00e9dica, por lo que no es tan restrictiva como la Parte A en lo que respecta a la cobertura de la cirug\u00eda. 3. Plan Medicare Advantage Este tipo de seguro lo ofrece una empresa privada que tiene contrato con Medicare para proporcionar todos los beneficios de la Parte A y la Parte B del paciente. Estos planes siempre incluyen la Parte D (descrita a continuaci\u00f3n) y est\u00e1n etiquetados de manera diferente seg\u00fan el \u00e1rea, pero independientemente del tipo cubrir\u00e1n la atenci\u00f3n de emergencia y la atenci\u00f3n de urgencia. 4. Medicare Parte D Esta es una cobertura de medicamentos recetados que ayuda a reducir el costo de los medicamentos recetados y ayuda a prevenir problemas de salud m\u00e1s costosos debido a no poder tomar medicamentos. Un paciente con Medicare original puede comprar un plan de la Parte D por separado para agregar esta cobertura, mientras que estar\u00e1 incluido en los planes Medicare Advantage. (Roberts et al.2021)<\/p>\n
Estos son los cuatro tipos diferentes de cobertura de Medicare: 1. Medicare Parte A Este es el componente de seguro hospitalario de Medicare y ayuda a pagar la atenci\u00f3n hospitalaria para pacientes internados, la atenci\u00f3n prolongada en un centro de enfermer\u00eda especializada, los cuidados paliativos y la atenci\u00f3n m\u00e9dica domiciliaria.<\/p>\n
Con referencia a los recientes cambios en los requisitos de edad para la Tarjeta de Atenci\u00f3n M\u00e9dica para Personas Mayores del Commonwealth, los pacientes que se hayan sometido a una cirug\u00eda electiva como pacientes privados en hospitales privados ahora podr\u00e1n reclamar un reembolso por los costos de la cirug\u00eda. Esto ser\u00e1 constante entre los cambios a la salud privada y Medicare, particularmente ahora que se han terminado los reembolsos de alrededor del 30% en los fondos de salud privados.<\/p>\n
Dados los riesgos comprendidos que implican las diferentes cirug\u00edas, los pacientes deben tener la confianza de que los procedimientos m\u00e9dicos importantes estar\u00e1n cubiertos por su seguro m\u00e9dico. \u00c9sta es la primera prioridad del paciente. En Australia, Medicare brinda asistencia financiera a los pacientes elegibles dentro y fuera del hospital. En consecuencia, en referencia a los hospitales p\u00fablicos, estos cubrir\u00e1n el 100% de los beneficios de Medicare para todos los servicios quir\u00fargicos intrahospitalarios. Esto significa que el paciente no correr\u00e1 con ning\u00fan gasto de bolsillo como paciente privado por los servicios hospitalarios. Esto tambi\u00e9n se aplica a los hospitales privados, pero no significa necesariamente que el paciente no incurra en costes adicionales. Con una gran cantidad de listas de espera para cirug\u00edas en los hospitales p\u00fablicos, es posible que los pacientes a\u00fan tengan que decidir entre esperar un largo per\u00edodo de tiempo en un hospital p\u00fablico o pagar los costos adicionales de ser un paciente privado en un hospital privado. En este caso se aplicar\u00e1n los servicios de los pasos 1 y 2, suponiendo que sea elegible. Si va a someterse a una cirug\u00eda y es relativamente importante, se aplicar\u00e1 el servicio del paso 3. (media 120) A un pariente m\u00edo mayor le reemplazaron ambas rodillas hace un par de a\u00f1os. A la edad de 78 a\u00f1os, no estaba preparado para esperar m\u00e1s de seis meses en agon\u00eda, por lo que decidi\u00f3 operarse en un hospital privado. Al operarse ambas rodillas al mismo tiempo, incurri\u00f3 en un costo de alrededor de $6000 y solo recibi\u00f3 un reembolso de alrededor de $1000.<\/p>\n
La cirug\u00eda m\u00e9dica se define como el uso de m\u00e9todos invasivos en el diagn\u00f3stico y\/o tratamiento de una condici\u00f3n m\u00e9dica. Los procedimientos quir\u00fargicos mayores requieren habilidades y conocimientos t\u00e9cnicos y pueden poner en peligro la vida o suponer un riesgo potencial para la salud del paciente, por lo que requieren una estrecha observaci\u00f3n y, por lo general, el ingreso al hospital.<\/p>\n
1.3. Importancia de la cobertura de cirug\u00eda m\u00e9dica<\/p>\n
En el intento de integrar contenido persuasivo y espec\u00edfico para la secci\u00f3n 1.3, centr\u00e1ndome en la cobertura m\u00e9dico quir\u00fargica, evito intencionalmente cualquier comentario persuasivo.<\/p>\n
Las tarifas del Programa de Beneficios de Medicare (MBS) son lo que el gobierno australiano est\u00e1 dispuesto a pagar por un servicio en particular. Aunque si su m\u00e9dico decide cobrar tarifas considerables por encima de la tarifa de MBS, tendr\u00e1 que pagar los costos adicionales. Si la cirug\u00eda se realiza en un hospital privado, tambi\u00e9n puede haber gastos de bolsillo considerables. Si se necesita una cirug\u00eda urgente o si la enfermedad es aguda, los pacientes privados pueden acceder a su cobertura en un hospital p\u00fablico y eliminar o reducir algunos de los costes antes mencionados. De hecho, Medicare cubre los costos de muchos servicios quir\u00fargicos, siempre que la cirug\u00eda sea m\u00e9dicamente necesaria. Seg\u00fan el sitio web oficial de Medicare Australia, un servicio se considera m\u00e9dicamente necesario si: \u00abes apropiado y seguro realizarlo, y el servicio no se realiza dentro de las 36 horas posteriores a su admisi\u00f3n como paciente hospitalizado, y la condici\u00f3n del paciente es de un tipo que de lo contrario requerir\u00eda anestesia general o analgesia, y la condici\u00f3n cl\u00ednica del paciente es tal que no ser\u00eda razonable esperar que el paciente sea tratado como un paciente p\u00fablico, y el paciente requiere tratamiento del tipo proporcionado, y el elemento MBS es el m\u00e1s cl\u00ednico servicio adecuado para satisfacer las necesidades de atenci\u00f3n m\u00e9dica del paciente.\u00bb (Gou et al.2021)<\/p>\n
Las reglas pueden ser laxas para un procedimiento quir\u00fargico para reparar una lesi\u00f3n sufrida como resultado de un accidente. El procedimiento en el momento de la lesi\u00f3n estar\u00eda cubierto como parte del tratamiento de la lesi\u00f3n. Cualquier cirug\u00eda adicional para rectificar el problema en una etapa posterior estar\u00eda cubierta siempre que Medicare considere que todav\u00eda es una dolencia. Medicare no cubre la cirug\u00eda est\u00e9tica electiva ni los costos asociados con ella. Esto incluye cirug\u00eda para reparar una lesi\u00f3n cuyo objetivo principal es mejorar la apariencia. Medicare no cubrir\u00e1 ninguna cirug\u00eda cuyo objetivo principal sea mejorar la apariencia y\/o la autoestima, independientemente de si la afecci\u00f3n se considera o no una dolencia. Una decisi\u00f3n que puede tener un impacto significativo es si una persona que requiere cirug\u00eda paliativa es elegible o no para la cobertura. Las reglas establecen que para ser elegible la condici\u00f3n del paciente debe considerarse tratable, incluso si las posibilidades de curaci\u00f3n son extremadamente bajas. Cualquier cirug\u00eda por una afecci\u00f3n cr\u00f3nica o plan de tratamiento continuo se considera de forma individual. Se toma una decisi\u00f3n en funci\u00f3n de si la afecci\u00f3n se puede mejorar o no hasta un estado en el que el plan de tratamiento en curso se reduzca significativamente o ya no se requiera mantenimiento. Este puede ser un tema complicado y es posible que desee consultar a su m\u00e9dico.<\/p>\n
La idea de lo que constituye un procedimiento quir\u00fargico obligatorio puede ser diferente dependiendo de a qui\u00e9n le preguntes. En su mayor parte, una situaci\u00f3n de emergencia o una situaci\u00f3n en la que no fue posible una planificaci\u00f3n previa coincidir\u00e1 con la definici\u00f3n de urgencia de Medicare. Otras situaciones no estar\u00e1n cubiertas por Medicare. Hable de esto con su m\u00e9dico, ya que a menudo se puede tomar una decisi\u00f3n caso por caso. Si se toma la decisi\u00f3n de que la cirug\u00eda no es urgente y se puede realizar en una fecha posterior, es posible que tenga la opci\u00f3n de optar por un procedimiento subsidiado bajo la cobertura m\u00e9dica privada de la Parte C.<\/p>\n
La Parte A de Medicare es principalmente un seguro hospitalario, por lo que el tipo de entorno donde se realiza el procedimiento es importante. La cirug\u00eda para pacientes hospitalizados est\u00e1 cubierta por la Parte A de Medicare. Para ser un paciente hospitalizado, un m\u00e9dico debe emitir una orden para que usted sea admitido en el hospital y usted debe pasar la noche, o esperar pasar la noche, para que Medicare cubra la Parte A. A ayuda a pagar la atenci\u00f3n hospitalaria para pacientes internados y por un per\u00edodo de 60 d\u00edas. Esto incluir\u00eda habitaciones semiprivadas, comidas, enfermer\u00eda general, medicamentos necesarios para su tratamiento y otros servicios y suministros hospitalarios. Todo esto es muy beneficioso y puede ahorrarle dinero, pero aqu\u00ed est\u00e1 el problema: Medicare a\u00fan no cubrir\u00e1 todos los costos asociados con los servicios para pacientes hospitalizados. Despu\u00e9s de 60 d\u00edas de atenci\u00f3n hospitalaria, Medicare requerir\u00e1 copagos que aumentan cuanto m\u00e1s tiempo permanezca en atenci\u00f3n hospitalaria. Si utiliza m\u00e1s de 60 d\u00edas de sus d\u00edas de reserva de por vida, deber\u00e1 pagar todos los costos de los d\u00edas posteriores a los 60. La Parte A tiene un l\u00edmite de 190 d\u00edas de reserva de por vida. Si se someter\u00e1 a una cirug\u00eda ambulatoria, las cosas pueden funcionar un poco diferentes. La Parte B cubre servicios m\u00e9dicos, atenci\u00f3n ambulatoria y servicios de atenci\u00f3n m\u00e9dica domiciliaria. Aunque esto parezca garantizar la cobertura para todas las cirug\u00edas ambulatorias, a\u00fan puede haber algunos costos. Esto se debe a que la Parte B no cubre el primer 20% de los servicios m\u00e9dicos y usted puede ser responsable de un copago. Un peque\u00f1o porcentaje de los servicios para pacientes ambulatorios tambi\u00e9n se facturan en la Parte A como \u00abParte B para pacientes hospitalizados\u00bb y no est\u00e1n cubiertos por la Parte B, sino por la Parte A con los mismos costos y beneficios que la cirug\u00eda para pacientes hospitalizados. Esto puede causar confusi\u00f3n en cuanto a lo que realmente se considera cirug\u00eda para pacientes hospitalizados y ambulatorios y lo que cubrir\u00e1 Medicare.<\/p>\n
Las categor\u00edas de reembolso son: econ\u00f3mica, general y compleja. Lo que puede resultar confuso es el porcentaje de reembolso que recibir\u00e1 por su cirug\u00eda. La Tabla 1 a continuaci\u00f3n describe los porcentajes de reembolso para cada categor\u00eda. El porcentaje se toma del valor de la cirug\u00eda seg\u00fan lo evaluado por Medicare. Por ejemplo, Medicare podr\u00eda valorar la reparaci\u00f3n de una hernia en $600. Si el reembolso por el tipo de cirug\u00eda es del 45%, independientemente de lo que le cobre el m\u00e9dico, recibir\u00e1 $270 de Medicare. (Haglin et al.2022)<\/p>\n
El sistema de reembolsos de tasas programadas se est\u00e1 eliminando progresivamente. Cualquier cirug\u00eda reservada a partir del primero de noviembre de 2000 se acoge al nuevo sistema. El nuevo sistema implica clasificar todas las cirug\u00edas que cubre Medicare en una de tres categor\u00edas. El reembolso que recibir\u00e1 de Medicare es un porcentaje de lo que habr\u00eda recibido si la cirug\u00eda se hubiera realizado antes del primero de noviembre de 2000.<\/p>\n
Hay tres clases de cirug\u00eda que reciben diferentes reembolsos de Medicare. La cantidad que recibe de Medicare por su cirug\u00eda puede resultar confusa. En primer lugar, el monto que recibe no est\u00e1 relacionado con el monto que le cobraron por la cirug\u00eda. Est\u00e1 relacionado con c\u00f3mo Medicare eval\u00faa el valor de su operaci\u00f3n. Medicare sol\u00eda evaluar el valor de una cirug\u00eda mediante lo que se llama tarifa programada. Luego pagar\u00edan el 75% de la tarifa programada. Esto gener\u00f3 una gran confusi\u00f3n cuando un m\u00e9dico cobraba m\u00e1s que la tarifa programada. El paciente se quedar\u00eda con la diferencia entre la tarifa programada y lo que cobraba el m\u00e9dico, as\u00ed como el 25% de la tarifa programada que Medicare no cubr\u00eda.<\/p>\n
Este concepto de est\u00e1ndar cl\u00ednico de atenci\u00f3n no se comprende bien y, a menudo, el propio Medicare no lo aplica claramente. Esto puede generar inconsistencias significativas sobre si los tratamientos quir\u00fargicos est\u00e1n cubiertos. Dado que en la mayor\u00eda de los casos existen pocos tratamientos alternativos, la falta de financiaci\u00f3n para una operaci\u00f3n particular puede tener un impacto significativo en el acceso al tratamiento para una afecci\u00f3n particular para muchos pacientes. Un ejemplo es la gran cantidad de cirug\u00edas ortop\u00e9dicas de probada eficacia a las que se les ha quitado financiaci\u00f3n. Muchos s\u00f3lo reciben financiaci\u00f3n si el paciente es operado en un hospital privado, creando un sistema de atenci\u00f3n de dos niveles. En t\u00e9rminos generales, cualquier cirug\u00eda que tenga adjunto un art\u00edculo de Medicare de 99 d\u00edas o extendido requerir\u00e1 que el paciente pague algunos costos adicionales.<\/p>\n
La Ley de Seguro M\u00e9dico de 1973 establece que Medicare s\u00f3lo cubrir\u00e1 la cirug\u00eda que sea \u00abm\u00e9dicamente necesaria\u00bb. Desafortunadamente, \u00e9sta no es una definici\u00f3n de cirug\u00eda que sea f\u00e1cil de aplicar. Como resultado, la decisi\u00f3n sobre si Medicare cubre una operaci\u00f3n en particular generalmente no se basa en lo que es necesariamente mejor para el paciente o en lo que un m\u00e9dico individual considera apropiado, sino en lo que Medicare ha determinado es un est\u00e1ndar cl\u00ednico de atenci\u00f3n para un paciente en particular. condici\u00f3n.<\/p>\n
Con respecto a los beneficiarios de Medicare, el pago de deducibles y\/o coseguro puede depender de si la cirug\u00eda se realiza en un entorno hospitalario o ambulatorio. Para los beneficiarios de Medicare con pago por servicio, los deducibles son m\u00e1s bajos y el coseguro es m\u00e1s alto para la cirug\u00eda ambulatoria en un hospital o centro quir\u00fargico ambulatorio en comparaci\u00f3n con el consultorio de un m\u00e9dico. Esto es importante porque la distinci\u00f3n entre cirug\u00eda hospitalaria y ambulatoria para el mismo procedimiento puede ser ambigua. Bajo el mismo sistema de pago de Medicare para una cirug\u00eda espec\u00edfica, la clasificaci\u00f3n de la cirug\u00eda por parte de un hospital como paciente hospitalizado o ambulatorio puede afectar el pago total. La base de datos de reclamaciones de Medicare se puede analizar para determinar si la combinaci\u00f3n de servicios hospitalarios o de centros quir\u00fargicos ambulatorios para un procedimiento espec\u00edfico ha cambiado con el tiempo y si la utilizaci\u00f3n de los dos entornos diferentes para ese procedimiento var\u00eda entre personas blancas y negras. Finalmente, mientras los formuladores de pol\u00edticas discuten propuestas para mejorar la cobertura de Medicare para personas de bajos ingresos, estos requisitos de costos compartidos son particularmente importantes porque muchos beneficiarios de Medicare tienen alg\u00fan tipo de seguro suplementario o cobertura de Medicaid que puede pagar toda o parte de su obligaci\u00f3n de costos compartidos. .<\/p>\n
Si tiene Medicare original, pagar\u00e1 un deducible por su estad\u00eda en el hospital. Por cada per\u00edodo de beneficios, usted paga: $1,156 por los d\u00edas 1 a 60, $289 por d\u00eda durante los d\u00edas 61 a 90, $578 por d\u00eda durante los d\u00edas 91 y m\u00e1s all\u00e1 de sus d\u00edas de reserva de por vida. (Nota: un per\u00edodo de beneficios comienza el primer d\u00eda que recibe servicio como paciente internado en un hospital y finaliza despu\u00e9s de haber estado fuera del hospital y no haber recibido atenci\u00f3n especializada en un hospital de atenci\u00f3n a largo plazo o centro de rehabilitaci\u00f3n durante 60 d\u00edas. ) Si necesita m\u00e1s de una cirug\u00eda durante un per\u00edodo de beneficios, igual pagar\u00e1 solo un deducible. Esta cobertura es la misma tanto para la Parte A como para la Parte C de Medicare. La Parte B de Medicare no cubre ninguna atenci\u00f3n hospitalaria, sino que cubre los servicios m\u00e9dicamente necesarios. Sin embargo, cubre cirug\u00edas el mismo d\u00eda y cirug\u00edas ambulatorias. El deducible de la Parte B ($140 en 2012) se aplica a estos servicios quir\u00fargicos. Pagar\u00e1 el 20% del costo final aprobado por Medicare despu\u00e9s de alcanzar el deducible. Cualquier monto que cobre un m\u00e9dico por encima del costo aprobado por Medicare, lo pagar\u00e1 de su bolsillo. Tenga en cuenta que algunos planes Medicare Advantage incluyen un l\u00edmite de gastos de bolsillo para los servicios de la Parte B.<\/p>\n
La Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro m\u00e9dico) de Medicare ayudan a cubrir los costos de la atenci\u00f3n hospitalaria para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Estos son los dos tipos de cirug\u00eda que cubre Medicare y lo que implican ambas:<\/p>\n
Entonces, \u00bfc\u00f3mo cubren las Partes A y B de Medicare el costo de la cirug\u00eda?<\/p>\n
Las p\u00f3lizas de seguro complementario de Medicare (Medigap) ayudan a pagar algunos de los costos restantes de atenci\u00f3n m\u00e9dica que Medicare Original no cubre (esto incluye copagos, coseguro y deducibles). Cada p\u00f3liza Medigap la vende una empresa privada y solo cubre a una persona, por lo que tanto usted como su c\u00f3nyuge deben comprar p\u00f3lizas separadas. Debe tener las Partes A y B de Medicare para poder comprar una p\u00f3liza Medigap. Las p\u00f3lizas Medicare SELECT requieren que usted utilice hospitales espec\u00edficos y, en algunos casos, m\u00e9dicos espec\u00edficos, excepto en caso de emergencia. Otra opci\u00f3n para los consumidores son los planes Medicare Advantage. Se trata de una forma alternativa de Medicare y, a veces, se los conoce como Medicare Parte C. Estos planes los ofrecen empresas privadas aprobadas por Medicare. Se les paga una cantidad fija cada mes para brindar atenci\u00f3n a los beneficiarios de Medicare que se inscriben en el plan. Los planes Medicare Advantage siempre cubren los beneficios que cubre Medicare Original y, a veces, se incluyen otros beneficios. Cada plan Medicare Advantage puede cobrar diferentes costos de bolsillo y tener diferentes reglas sobre c\u00f3mo recibir los servicios. Dado que estos planes son privados, siempre debe consultar con el plan para determinar los costos y restricciones.<\/p>\n
Apelaciones y disputas relacionadas con la cobertura de la cirug\u00eda Si la cirug\u00eda se complet\u00f3 y descubri\u00f3 que no se pag\u00f3 ning\u00fan beneficio de Medicare o que en realidad no se verific\u00f3 la elegibilidad del art\u00edculo, puede llamar a Medicare para averiguar por qu\u00e9 sucedi\u00f3 esto. Si la cirug\u00eda fue una emergencia y no tuvo tiempo de verificar la decisi\u00f3n de cobertura, puede verificar esto en una fecha posterior y a\u00fan as\u00ed preguntarle a Medicare si cumple con los criterios de elegibilidad. Si a\u00fan cree que la cirug\u00eda deber\u00eda estar cubierta, puede enviar un formulario de reclamo a Medicare. Si se rechaza el reclamo, puede enviar una solicitud para revisar la decisi\u00f3n de Medicare. Si a\u00fan no est\u00e1 satisfecho, puede utilizar otras opciones para la resoluci\u00f3n de disputas.<\/p>\n
Comunicaci\u00f3n con los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica y Medicare Si cree que su cirug\u00eda deber\u00eda estar cubierta, pero su m\u00e9dico no est\u00e1 seguro, puede llamar a Medicare con el n\u00famero de art\u00edculo de la cirug\u00eda (puede pedirle a su m\u00e9dico el n\u00famero de art\u00edculo) para confirmar si est\u00e1 cubierta. listado en el MBS y si tiene un reembolso. Tambi\u00e9n puede preguntar si se cumplen los criterios de elegibilidad para la cirug\u00eda. A veces, cuando ha hablado con Medicare pero su m\u00e9dico a\u00fan cree que la cirug\u00eda debe estar cubierta, puede pedirle que se inscriba en el programa de inscripci\u00f3n de proveedores si a\u00fan no lo est\u00e1. Esto nos permitir\u00e1 verificar que los proveedores son los que facturan a Medicare por los servicios prestados al paciente. Puede obtener m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la inscripci\u00f3n de proveedores en su oficina local de Medicare o en el proveedor.<\/p>\n
Preparaci\u00f3n para la cobertura de cirug\u00eda Prepare toda la informaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico m\u00e9dico, la cirug\u00eda recomendada y debe entregar una copia al cirujano. Tambi\u00e9n debe conocer los criterios de cobertura de Medicare para una cirug\u00eda en particular. Esto lo preparar\u00e1 para recibir informaci\u00f3n sobre la elegibilidad de su m\u00e9dico. Medicare.gov tiene informaci\u00f3n general sobre lo que cubre Medicare. A veces existen decisiones de cobertura local o nacional con respecto a tratamientos m\u00e9dicos o cirug\u00edas que pueden o no estar cubiertas por Medicare. Debe hablar con su m\u00e9dico para saber si la cirug\u00eda o el tratamiento tiene una decisi\u00f3n de cobertura.<\/p>\n
Para prepararse para la cobertura de la cirug\u00eda, debe comenzar por comprender exactamente qu\u00e9 cubre Medicare para su cirug\u00eda en particular. Si se someter\u00e1 a una cirug\u00eda que no es de emergencia y tiene tiempo para planificar, puede hacerlo: Pregunt\u00e1ndole a su m\u00e9dico si la cirug\u00eda est\u00e1 cubierta por Medicare y por qu\u00e9 es m\u00e9dicamente necesaria. Para comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE o [Enlace] Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Comunicarse con su plan Medicare Advantage si est\u00e1 en uno. Comunicarse con su otro seguro, si tiene alguno, para obtener m\u00e1s informaci\u00f3n. Obtener la informaci\u00f3n por escrito. Esto podr\u00eda ser muy importante si alguna vez tiene una disputa sobre su cobertura. La cirug\u00eda debe ser m\u00e9dicamente necesaria para que usted obtenga cobertura. Medicare no pagar\u00e1 la cirug\u00eda si no se considera m\u00e9dicamente necesaria. Si cree que su cirug\u00eda es m\u00e9dicamente necesaria y Medicare deber\u00eda cubrirla, tiene derecho a apelar.<\/p>\n
Al hablar con un m\u00e9dico y\/o representante m\u00e9dico, es importante ser claro y conciso. Cuando se habla de cirug\u00eda, es imperativo preguntar acerca de sus beneficios sustanciales y la gravedad de la salud sin ella. Entrar en detalles o solicitar una descripci\u00f3n\/perspectiva del tratamiento informado se puede utilizar como evidencia m\u00e1s adelante. Tambi\u00e9n es posible que desee consultar sobre tratamientos alternativos disponibles en lugar de la cirug\u00eda; Esto puede ser relevante al revisar posteriormente la decisi\u00f3n de Medicare sobre el reclamo presentado. Es importante, al salir del consultorio del m\u00e9dico, que \u00e9ste anote todas las razones discutidas sobre por qu\u00e9 la cirug\u00eda es necesaria. Aseg\u00farese de solicitar una copia de estas notas, ya que pueden usarse como prueba. Adem\u00e1s, un cronograma escrito de la fecha y hora de la cirug\u00eda, pidi\u00e9ndole al m\u00e9dico que lo marque en su copia personal, se puede utilizar como otra forma de evidencia m\u00e1s adelante. Al hablar con un representante de Medicare, es importante pedirle que le env\u00ede informaci\u00f3n detallada sobre la p\u00f3liza de cobertura en cuesti\u00f3n. Anote el nombre del representante, su n\u00famero y la hora fijada para la conversaci\u00f3n. Esto proporciona evidencia e identidad para esta informaci\u00f3n en caso de que surjan contradicciones en el futuro. El representante tambi\u00e9n puede verificar el estado del reclamo para asegurarse de que haya sido procesado; Ahora es un buen momento para preguntar si el reclamo ha sido denegado o aprobado.<\/p>\n
Si se rechaza un reclamo o se determina que un servicio brindado no est\u00e1 cubierto, existen procesos internos dentro de Medicare y opciones externas para el beneficiario. La primera acci\u00f3n que debe tomar un beneficiario es comunicarse con el m\u00e9dico que brind\u00f3 el servicio o los suministros en cuesti\u00f3n e informarle que cree que los art\u00edculos deber\u00edan haber sido cubiertos por Medicare. Si el m\u00e9dico o proveedor est\u00e1 de acuerdo con el paciente en que los art\u00edculos deber\u00edan haber sido cubiertos por Medicare pero el m\u00e9dico no est\u00e1 dispuesto a presentar un reclamo, se reconsidera la cobertura de Medicare y el art\u00edculo o servicio bajo la forma de \u00abreapertura del m\u00e9dico\/proveedor\u00bb. El beneficiario debe presentar una solicitud por escrito a la empresa que proces\u00f3 el reclamo o al Contratista Administrativo de Medicare de Equipo M\u00e9dico Duradero (DME Mac). Esto debe hacerse dentro de los 12 meses siguientes a la fecha del servicio. Para este tipo de reconsideraci\u00f3n no se requieren formularios, bastar\u00e1 con la solicitud por escrito. Si la solicitud es para el art\u00edculo o servicio que tambi\u00e9n se reabrir\u00e1 y se reconsiderar\u00e1 una determinaci\u00f3n de cobertura, se enviar\u00e1 a la reconsideraci\u00f3n del QIC. En este nivel, el beneficiario deber\u00e1 solicitar a QIC que revise la desestimaci\u00f3n de la solicitud de cobertura dentro de los 60 d\u00edas. Este nivel de reconsideraci\u00f3n de una cobertura se describe completamente en el Manual de Pol\u00edticas de Beneficios de Medicare, cap\u00edtulo 29, secci\u00f3n 270. Si en este primer nivel de la determinaci\u00f3n inicial se determina que el beneficiario no est\u00e1 de acuerdo con la decisi\u00f3n, como se dijo anteriormente, existen 5 niveles de apelaci\u00f3n para una determinaci\u00f3n adversa, una determinaci\u00f3n de cobertura parcial o totalmente favorable\u00bb. Estos son los mismos 5 niveles del proceso de apelaci\u00f3n est\u00e1ndar descrito completamente en el Manual de Pol\u00edticas de Beneficios de Medicare, cap\u00edtulo 29. En cualquier parte de este proceso, el beneficiario puede tener un familiar, amigo, defensor, abogado, m\u00e9dico u otro prescriptor para apelar la decisi\u00f3n. Esto requerir\u00e1 un formulario que cumpla con los requisitos de 42 C.F.R. Estas mismas reglas se aplicar\u00e1n para solicitar una revisi\u00f3n de una determinaci\u00f3n adversa de la organizaci\u00f3n. bajo la Parte C o un beneficio de la Parte D, en cualquier nivel de la apelaci\u00f3n, si el monto en cuesti\u00f3n cumple con el requisito, el beneficiario tiene derecho a solicitar una audiencia oral en la mayor\u00eda de las circunstancias.<\/p>\n
Referencias:<\/p>\n
Roberts, E.T., Glynn, A., Cornelio, N., Donohue, J.M., Gellad, W.F., McWilliams, J.M. y Sabik, LM, 2021. El ‘precipicio’ de cobertura de Medicaid aumenta los gastos y reduce la atenci\u00f3n para los beneficiarios de Medicare casi pobres: estudio examina el acceso de los beneficiarios de Medicare casi pobres a la cobertura complementaria y el impacto en sus gastos de bolsillo y el uso de la atenci\u00f3n m\u00e9dica. Asuntos de Salud, 40(4), p\u00e1gs.552-561. nih.gov<\/a><\/p>\n Gou, R.Y., Hshieh, T.T., Marcantonio, E.R., Cooper, Z., Jones, R.N., Travison, T.G., Fong, T.G., Abdeen, A., Lange, J., Earp, B. y Schmitt, E.M., 2021. Costos de Medicare a un a\u00f1o asociados con el delirio en pacientes mayores sometidos a cirug\u00eda electiva mayor. Cirug\u00eda JAMA, 156(5), p\u00e1gs.462-470. jamanetwork.com<\/a><\/p>\n Haglin, J.M., Zabat, M.A., Richter, K.R., McQuivey, K.S., Godzik, J., Patel, NP, Eltorai, AE y Daniels, AH, 2022. M\u00e1s de 20 a\u00f1os de disminuci\u00f3n del reembolso de Medicare para los cirujanos de columna: una perspectiva temporal y geogr\u00e1fica an\u00e1lisis de 2000 a 2021. Journal of Neurosurgery: Spine, 37(3), pp.452-459. thejns.org<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" 1. Informaci\u00f3n general La cirug\u00eda m\u00e9dica es un t\u00e9rmino general muy amplio que abarca una variedad de operaciones con diferentes objetivos. Algunos de estos objetivos pueden ser curar una enfermedad o afecci\u00f3n, aliviar el dolor, prevenir enfermedades o diagnosticar y tratar determinadas lesiones o afecciones. Dado que los objetivos de los diferentes procedimientos quir\u00fargicos pueden […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":49797,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[24,11],"tags":[],"class_list":["post-49872","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-aprenda-mas-sobre-medicare","category-sin-categorizar"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/49872","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=49872"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/49872\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/49797"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=49872"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=49872"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medicareabc.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=49872"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}